Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheid (N6110)

Referentienummer: N6110

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: F - 1.1

Behoort tot normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2017

Aandachtspunt

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als u voldoet aan onderstaande voorwaarden:

• De Zelfonderzoeken 2015 en 2016 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
• De zorgaanbieder toont aan dat er geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt zijn voor de Zelfonderzoeken 2015 en 2016.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.
Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017 (de beperkende afspraken t.o.v. FO 2016 worden gezien de implementatietijd over 2017 nog niet gecontroleerd in het Zelfonderzoek). Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32 – december 2014

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle prestaties gbGGZ (180001 t/m 180005)
• Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden

Controlemethodiek

Deelwaarneming

Toetsingskader

De onderstaande drie punten moeten allen beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid)
c. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn:

Initiële verwijzing
iii. Verwijsbrief óf
iv. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz

Overgang 18-min/18-plus
i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag) aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing.
Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing
Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie.
Als de verwijzing niet tijdig is, dan is gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheid verwijzing
Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig.
De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.
Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

Definities relevante terminologie

• Elektronische verwijzing
• Verwijzing

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheid (N6110)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle prestaties gbGGZ
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatie chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatie chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan
3) Uit het dossier blijkt: Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen	4) Uit het dossier blijkt: Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn	5) Uit het dossier blijkt: De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en (3 en 4 en 5)

Berekening financiële impact

• De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de onrechtmatig beoordeelde prestaties
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.