Sprake van een periode met conditioneel toegestane diagnose (N2929)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert wanneer er sprake is van een diagnose met aanspraakbeperking.

Regelgeving / beleid

Algemeen

Per 1 januari 2017 worden de verzekerde aanspraken geneeskundige GGZ geduid en uitgelegd op grond van de DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). De DSM-5 wordt daarmee ook leidend voor de klinische praktijk. Het Zorginstituut heeft de afgelopen jaren verschillende duidingen uitgebracht, over wat wel of niet verzekerde zorg is in de geneeskundige GGZ en ten laste van welk financieel kader GGZ interventies gebracht moeten worden. Bron: Uitleg aanspraken geneeskundige GGZ op basis van DSM-5 classificatie Als verhoogd risico opgenomen in het Verantwoording en Controle lijst 2024: Het risico dat een conditioneel verzekerde diagnose wordt geregistreerd/vastgelegd waarbij niet wordt voldaan aan de voorwaarden. Bron: Veldafspraken Zorgprestatiemodel GGZ & FZ, p. 208 ID A.4a

Interpretaties

- Voor het overzicht van conditioneel toegestane diagnoses wordt uitgegaan van de lijst onverzekerde diagnoses ZinL (Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1). In dit document wordt namelijk onderscheid gemaakt tussen toegestane diagnoses en conditioneel toegestane diagnoses.

Instelbaarheden:

• Mogelijkheid om startdatum aan te passen: Standaard ingesteld op 01-01-2023
• Mogelijkheid om ook niet-definitieve conditioneel toegestane diagnoses goed te keuren. Standaard nemen we alleen definitieve conditioneel toegestane diagnoses mee.
• Mogelijkheid om ook diagnoses goed te keuren die voor de start van het zorgtraject zijn geregistreerd. Standaard kijken we enkel naar diagnoses die worden vastgesteld binnen de looptijd van het zorgtraject.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Sprake van een periode met conditioneel toegestane diagnose (N2929)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Periode binnen een ZVW-zorgtraject
2) De geregistreerde diagnose betreft een conditioneel toegestane diagnose
3) Sprake van diagnostiek/behandelconsulten (incl. OZP) of verblijfsdagen met een conditioneel toegestane diagnose

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact