Registratie verblijf met overnachting (N6243)

Referentienummer: N6243

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 2

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Zelfonderzoek

1. GGZ Zelfonderzoek 2018

Aandachtspunt

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

• De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
• Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/REG-1803/1803a, pagina Verblijfsdag met overnachting 26. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf.

Besluit zorgverzekering Artikel 2.12

1. Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
2. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
3. In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle DBC’s
• Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd

Controlemethodiek

Deelwaarneming

Toelichting op de deelwaarneming

Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald:
1a: Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC. Let op:

• Een DBC kan meerdere verblijfsperiodes bevatten. Indien patiënt na ontslag toch weer wordt opgenomen, vangt een nieuwe klinische periode aan.
• Indien de start van de klinische periode in de voorliggende DBC valt (DBC uit 2017) hoeft deze niet te worden meegenomen.

1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag.
2a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC.
2b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag.
3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC.
3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen.
4a: Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1, 2a en 3a overblijven (oftewel: alle verblijfsdagen die niet het einde vormen van een klinische periode of de dag voor een verlofperiode).
4b: Sorteer per DBC de in 4a geselecteerde dagen op datum oplopend.
4c: Selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag). Voorbeeld bij 60 dagen kiest u de 2e dag, de 20e dag en de 40e dag.

Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen.

Toetsingskader

• Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht
• Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap
• Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd
• Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig

In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden.

Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig.

Definities relevante terminologie

• Verblijfsdagen met overnachting
• Verlof
• Ongeoorloofd verlof

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Registratie verblijf met overnachting (N6243)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2) DBC bevat meer dan 28 verblijfsdagen met overnachting
3a) Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC	4a) Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC.	5a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC.	6a) Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagenmet overnachting die na stap 1a, 2a en 3a overblijven
3b) Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag	4b) Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag	5b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen.	6b) Sorteer per DBC de geselecteerde dagen op datum oplopend en selecteer per DBC drie van degeselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag) in het controleplan
3c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De laatst gedeclareerde verblijfsdag van een klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd	4c) Uit de dossiercontrole blijkt dat:  De laatst gedeclareerde verblijfsdag van een klinische periode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag	5c) Uit de dossiercontrole blijkt dat:  De laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag	6c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: Dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en/of (3a en 3b en 3c) en/of (4a en 4b en 4c) en/of (5a en 5b en 5c) en/of (6a en 6b en 6c)