Productie - ZVW Wijkverpleging productie in jaar boven zorglegitimatie (R45239)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Gehandicaptenzorg en Verpleging, Verzorging en Thuiszorg - Productie

Samenvatting

Het is niet toegestaan om meer zorg te leveren dan is toegekend. Deze controle signaleert ZVW cliënten waarbij de gerealiseerde zorg boven de toegekende omvang uitkomt. Per indicatie per jaar wordt een aparte actie gemaakt omdat op indicatiebasis de gerealiseerde zorg in tijdseenheden onder de toegekende zorg moet vallen.

Regelgeving / beleid

2020

Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 2020: Besluit zorgverzekeringswet art. 2.1 lid 3 Verpleegkundige indicatiestelling 1.1 Indiceren: onafhankelijk, onbevooroordeeld en onderbouwd De onafhankelijkheid van een indicatie wordt ontleend aan het beroep (autonome beroeps-professional) en de beroepsnormen. Dit houdt in een inhoudelijke (professionele) onafhankelijkheid waarbij de wijkverpleegkundige zich niet laat leiden door budgetverwachtingen van zorgvrager, werkgever en/of zorgverzekeraar. Onbevooroordeeld komt voort uit de beroepsethiek en is beschreven in de beroepscode. Een onderbouwde indicatie omvat minimaal de stappen 1 tot en met 4 van het verpleegkundig proces. Een indicatie maakt duidelijk wat de zorgbehoefte is. Een indicatie is altijd maatwerk, afgestemd mét de zorgvrager, op basis van diens zorgvragen én diens context. Essentieel is dat een indicatie niet een inventarisatie is van één moment, maar dat het een continue proces is waar verpleegkundige diagnoses en gewenste resultaten (zorgdoelen) worden gesteld en bijgesteld, met daarop aansluitende ‘evidence based practice’ (EBP)2 interventies en hoe dit alles is te organiseren. De wijkverpleegkundige onderbouwt indien EBP interventies niet passend zijn in deze situatie. Het is de professionaliteit van de wijkverpleegkundige om die interventies in te zetten en uit te (laten) voeren die bijdragen aan het behalen van de gewenste resultaten (zorgdoelen). Interventies die haalbaar zijn gegeven de situatie én bij-dragen aan kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren van de zorgvrager (ZN et al., 2018). Waarbij de wijkverpleegkundige, in overleg met de zorgvrager en eventueel het net-werk, afstemt wie wat doet en bij welke wettelijke kaders de gekozen interventies horen. 1.2.2 Belang verpleegkundig proces In de wijkverpleging is het ‘doorlopen’ van het verpleegkundig proces van belang om tot een goede indicatie van zorg te komen, het zorgplan op te stellen en goede zorg te verlenen. De stappen zijn wel te ónderscheiden maar niet te schéiden van elkaar. Bij het indiceren van zorg zijn vooral stap 1 tot en met 4 essentieel. Voor het opstellen van het zorgplan gaat het om stap 2 tot en met 4. Voor de uitvoering en monitoring van de zorgverlening zijn stap 3 tot met 6 weer van belang. Voor de evaluatie zijn alle stappen belangrijk. Kortom: het dynami-sche en cyclische karakter van het verpleegkundig proces in de wijkverpleging is een integra-tie van indiceren én organiseren én uitvoeren van zorg (ZN et al., 2018). 2020: Zorginstituut Nederland, Verpleegkundige indicatiestelling; een nadere duiding, p.34 & p.36 Afdracht overschrijding Op grond van de Beleidsregel macrobeheersinstrument geriatrische revalidatiezorg, eerstelijnsverblijf en geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen 2020, draagt de NZa in een aanwijzing als bedoeld in artikel 76, tweede lid, Wmg, de zorgaanbieder op een percentage van de door haar in kalenderjaar t behaalde omzet als bedoeld in artikel 1, onderdelen r, s, t en u terug te betalen. Het hiervoor genoemde percentage, dat voor iedere zorgaanbieder van grz en/of elv en/of gzsp hetzelfde is, wordt vastgesteld op basis van de (procentuele) verhouding tussen de hoogte van de overschrijding van de bovengrens en de op grond van artikel 50, tweede lid, onder c, Wmg, vastgestelde macro-omzetgrens. 2020: Regeling mbi grz, elv en gzsp - NR/REG-2016 art. 9 lid 1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Bij de berekening van het recht worden de eerste en de laatste week van de legitimatie opgerekt tot volledige weken, bij het recht geldt in die weken de volledige week tijdseenheden.
   1. Voorbeeld: Er is een legitimatie voor 2 uur zorg per week en deze legitimatie gaat in op donderdag. ValueCare neemt in dit geval het recht vanaf maandag mee, dus 2 uur voor de eerste week (week = ma t/m zo). Dit doen we omdat wanneer deze 2 uren deze week op vrijdag geleverd worden, er overschrijding zou zijn als we het niet oprekken.
2. Als er ophoging van de indicatie heeft plaatsgevonden, wordt deze hoogste indicatie als uitgangspunt genomen voor de berekening van het recht, ook voor de vorige indicaties. Dit is om te voorkomen dat oude indicaties blijven signaleren, terwijl er al actie is ondernomen en de indicatie is opgehoogd.
3. Klanten kunnen er voor kiezen om pas na een bepaald percentage overschrijding te signaleren, dit kan klantspecifiek ingesteld worden met een procesparameter.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Productie - ZVW Wijkverpleging productie in jaar boven zorglegitimatie (R45239)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten met een ZVW indicatie
2) Cliënten met overschrijving van toegekende zorg per jaar, door verschil tussen: De zorg waar cliënt recht op heeft per jaar (in tijdseenheden) De zorg die de cliënt geleverd heeft gekregen per jaar (in tijdseenheden)

Logica: 1 en 2