Productie - WMO productie overschrijdt de totale beschikking (R45232)

Referentienummer: R45232

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ/VVT Verantwoording Jaarrekening - Productie

Samenvatting

De gerealiseerde zorg mag niet boven de toegewezen omvang in de beschikking uitkomen. Deze controle signaleert cliënten met zorg uit de WMO (Wet maatschappelijke ondersteuning) waarbij de gerealiseerde zorg boven de toegekende omvang uitkomt binnen een beschikking.

Regelgeving / beleid

2020
Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in artikel 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo. Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten. 2020: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3j, lid 2 en 3 Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut. 2020: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3k Retourinformatie declaratie of factuur De gemeente beantwoordt een declaratie- of factuurbericht binnen 20 werkdagen na ontvangst met een retourbericht. Retourinformatie declaratie In het retourbestand wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen en welke prestaties deels zijn toegekend, dat wil zeggen dat het toegekende bedrag lager is dan het ingediende bedrag. Bovendien wordt het totaalbedrag dat toegekend wordt op basis van de toegekende prestaties meegegeven. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebestand gecorrigeerd worden aangeleverd. Retourinformatie factuur In het retourbestand wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. De afgewezen prestaties worden door de aanbieder beoordeeld. Indien de aanbieder het eens is met de (reden van) afwijzing, zal de aanbieder de afgewezen prestatie crediteren om de vordering voor deze prestatie bij de gemeente op te heffen. Indien nodig wordt vervolgens de gecorrigeerde debet prestatie in een nieuw factuurbestand aangeleverd. 2020: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 2.4, p.23 hoofdstuk 5.4 Regel TR321 Indien in het toegewezen product een omvang is meegegeven, moet het geleverde volume in de prestatie passen binnen het volume in het toegewezen product. Bijbehorende retourcode: 9321 2020: Zorginstituut Nederland - Regelrapport iWmo 2.4.1 regel 341 en 496

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

ValueCare neemt het recht en de levering t/m vandaag, omdat op die manier duidelijk wordt of er naar verhouding teveel zorg geleverd wordt.
In deze controle gaan beschikkingen mee die een toewijzing hebben met frequentie 'totaal binnen geldigheidsduur beschikking', beschikkingen toegewezen per week, per maand of per 4 weken gaan in principe mee in de R45233 en R45238. Tenzij met een parameter is ingesteld dat voor bepaalde gemeenten alle toewijzingen op deze manier moeten worden gecontroleerd.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Productie - WMO productie overschrijdt de totale beschikking (R45232)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten met een WMO beschikking

2) Cliënten met overschrijding van de toegekende zorg over de gehele beschikking, door verschil tussen: De zorg waar de cliënt recht op heeft vanaf het begin van de beschikking t/m vandaag De zorg die de cliënt geleverd heeft gekregen vanaf het begin van de beschikking t/m vandaag

Logica: 1 en 2