Productie - WMO productie overschrijdt de totale beschikking (R45232)

Referentienummer: R45232

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Rechtmatigheid

GHZ-VVT Rechtmatigheid 2023 - Zorglevering

GHZ-VVT Productieverantwoording

Samenvatting

De gerealiseerde zorg mag niet boven de toegewezen omvang in de beschikking uitkomen. Deze controle signaleert cliënten met zorg uit de WMO (Wet maatschappelijke ondersteuning) waarbij de gerealiseerde zorg boven de toegekende omvang uitkomt binnen een beschikking. Dit doet de controle naar verhouding, er wordt gekeken vanaf het begin van de beschikking tot vandaag, om op tijd een signaal te geven dat er overschreden wordt.

Risico

Bij overschrijven van de toegewezen zorgomvang wordt de productie niet vergoed.

Regelgeving / beleid

2020
Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in artikel 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo. Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten. 2020: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3j, lid 2 en 3 Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut. 2020: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3k Retourinformatie declaratie of factuur De gemeente beantwoordt een declaratie- of factuurbericht binnen 20 werkdagen na ontvangst met een retourbericht. Retourinformatie declaratie In het retourbestand wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen en welke prestaties deels zijn toegekend, dat wil zeggen dat het toegekende bedrag lager is dan het ingediende bedrag. Bovendien wordt het totaalbedrag dat toegekend wordt op basis van de toegekende prestaties meegegeven. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebestand gecorrigeerd worden aangeleverd. Retourinformatie factuur In het retourbestand wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. De afgewezen prestaties worden door de aanbieder beoordeeld. Indien de aanbieder het eens is met de (reden van) afwijzing, zal de aanbieder de afgewezen prestatie crediteren om de vordering voor deze prestatie bij de gemeente op te heffen. Indien nodig wordt vervolgens de gecorrigeerde debet prestatie in een nieuw factuurbestand aangeleverd. 2020: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 3.0, p.16 hoofdstuk 5.4 Regel TR321 Indien in het toegewezen product een omvang is meegegeven, moet het geleverde volume in de prestatie passen binnen het volume in het toegewezen product. Bijbehorende retourcode: 9321 2020: Zorginstituut Nederland - Regelrapport iWmo 3.0 regel 346

2021
Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in artikel 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo. Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten. 2021: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3j, lid 2 en 3 Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut. 2021: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3k Retourinformatie declaratie De gemeente beantwoordt een declaratiebericht binnen 10 werkdagen na ontvangst met een declaratie-antwoordbericht. Retourinformatie declaratie In het declaratie-antwoordbericht wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. Het totaalbedrag dat toegekend wordt, wordt berekend op basis van de toegekende prestaties. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebericht gecorrigeerd worden aangeleverd. 2021: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 3.0, p.16 hoofdstuk 5.4 Regel TR321 Indien in het toegewezen product een omvang is meegegeven, moet het geleverde volume in de prestatie passen binnen het volume in het toegewezen product. Bijbehorende retourcode: 9321 2021: Zorginstituut Nederland - Regelrapport iWmo 3.0 regels 125

2022
Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in artikel 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo. Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten. 2022: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art. 3j lid 2 en 3 Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut. 2022: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art. 3k Retourinformatie declaratie De gemeente beantwoordt een declaratiebericht binnen 10 werkdagen na ontvangst met een declaratie-antwoordbericht. Retourinformatie declaratie In het declaratie-antwoordbericht wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. Het totaalbedrag dat toegekend wordt, wordt berekend op basis van de toegekende prestaties. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebericht gecorrigeerd worden aangeleverd. 2022: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 3.0, p.16 hoofdstuk 5.4 Regel TR321 Indien in het toegewezen product een omvang is meegegeven, moet het geleverde volume in de prestatie passen binnen het volume in het toegewezen product. Bijbehorende retourcode: 9321 2022: Zorginstituut Nederland - Regelrapport iWmo 3.0 regels 125

2023
Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in artikel 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo. Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten. 2023: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art. 3j lid 2 en 3 Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut. 2023: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art. 3k Retourinformatie declaratie De gemeente beantwoordt een declaratiebericht binnen 10 werkdagen na ontvangst met een declaratie-antwoordbericht. Retourinformatie declaratie In het declaratie-antwoordbericht wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. Het totaalbedrag dat toegekend wordt, wordt berekend op basis van de toegekende prestaties. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebericht gecorrigeerd worden aangeleverd. 2023: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 3.0, p.16 hoofdstuk 5.4 Regel TR321 Indien in het toegewezen product een omvang is meegegeven, moet het geleverde volume in de prestatie passen binnen het volume in het toegewezen product. Bijbehorende retourcode: 9321 2023: Zorginstituut Nederland - Regelrapport iWmo 3.0 regels 125

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

ValueCare neemt het recht op zorg en de levering van zorg t/m vandaag, omdat op die manier duidelijk wordt of er naar verhouding teveel zorg geleverd wordt.
In deze controle gaan beschikkingen mee die een toewijzing hebben met frequentie 'totaal binnen geldigheidsduur beschikking' (frequentie 6) of als deze betaald worden door een instelbare betaalde instantie (zoals gemeenten). Andere beschikkingen toegewezen 'per week', 'per maand' of 'per 4 weken' gaan in principe mee in de R45233 en R45238.
Beschikkingen met een toegewezen product-eenheid 'stuks' (eenheid 84) zijn inspanningsgericht, waarbij er een duidelijke afspraak bestaat tussen gemeente en zorgaanbieder over de levering van een specifiek product of dienst.
Het recht van beschikkingen met toegewezen product-eenheid 'stuks' (eenheid 84) wordt naar beneden afgerond op hele aantallen.
Bij producten die geleverd worden in 'stuks' (eenheid 84) gaat ValueCare uit van maximaal 1 levering per datum.

Instelbaar

De volgende zaken zijn instelbaar:

Gemeentes van wie alle toewijzingen (behalve met eenheid 82 of 83) met deze controle moeten worden gecontroleerd, ongeacht de toegewezen frequentie (standaard = geen gemeentes).
Het is in te stellen dat ook gesloten beschikkingen nog gesignaleerd worden. Standaard worden alleen lopende beschikkingen getoond.
Beschikkingen in minuten en uren kunnen ook gesignaleerd worden indien het totale aantal van de beschikking overschreden wordt. Standaard wordt alleen frequentie 'totaal binnen geldigheidsduur beschikking' (frequentie 6) meegenomen.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Productie - WMO productie overschrijdt de totale beschikking (R45232)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle lopende WMO-beschikkingen

2) WMO beschikking heeft toegewezen frequentie 'totaal binnen geldigheidsduur beschikking' (frequentie 6)

3) WMO beschikking heeft niet toegewezen product-eenheid 'stuks' (eenheid 82) of 'euro's' (eenheid 83)

4) Cliënten met overschrijding van de toegekende zorg over de gehele beschikking, door verschil tussen: De zorg waar de cliënt recht op heeft vanaf het begin van de beschikking t/m vandaag De zorg die de cliënt geleverd heeft gekregen vanaf het begin van de beschikking t/m vandaag

	Controlemassa data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Waarde overschrijding