Deelwaarneming - Onterecht openen en verwijsregistratie niet parallelle subtrajecten (ZT11) (N0623-HR2020)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2020 MSZ - Controlepunt 9

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2020 - Onterecht zorgtraject/subtraject

Samenvatting

Een zorgtraject moet geopend worden bij het eerste patiënt-contact. Dit moet door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert worden gedaan conform de registratieregels van de NZa (waaronder het typeren van de juiste diagnosecode). Het is niet toegestaan om zorg ten laste van de Zvw in rekening te brengen terwijl er geen geldige verwijzing aanwezig is (uitzondering acute zorg). Het is niet toegestaan om zorg ten laste van de Zvw in rekening te brengen terwijl er geen rechtmatige verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg).

Regelgeving / beleid

2020

Verwijsregistratie Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). Openen Zorgtraject Poortfunctie: typering van een zorgaanbieder die een zorgtraject voor medisch specialistische zorg kan starten. De poortfunctie kan uitgevoerd worden door de poortspecialist en de volgende ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0362), anesthesist als pijnbestrijder (0389) en klinisch geneticus (0390). Daarnaast kan de poortfunctie ook uitgevoerd worden door de volgende beroepsbeoefenaren, niet zijnde medisch specialisten: arts-assistent, klinisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), SEH-arts KNMG, verpleegkundig specialist en physician assistant. Tandarts-specialisten voor mondziekten en kaakchirurgie kunnen ook een poortfunctie uitvoeren, maar declareren alleen overige zorgproducten. De registratie van het zorgtraject start op de datum dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van een nieuwe zorgvraag van een patiënt. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt diegene zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien de typeringslijst niet beschikbaar of volledig is, voor dat type van zorg. Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een specialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling en diagnostiek niet passen binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat. Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien de patiënt zich meldt met een nieuwe zorgvraag bij een instelling. Voor deze zorgvraag is bij het betreffende specialisme binnen deze instelling nog geen zorgtraject geopend. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert is verantwoordelijk voor de anamnese en diagnosestelling. Dit blijkt uit het medisch dossier. Parallelle zorgtrajecten binnen eenzelfde specialisme a. Voor het openen van een parallel zorgtraject binnen eenzelfde specialisme gelden de eisen zoals beschreven in bovenstaande leden en moet sprake zijn van een separaat uit te voeren beleid ten aanzien van de zorgvraag. b. Een parallel zorgtraject met eenzelfde diagnosetypering mag worden geopend indien sprake is van een dubbelzijdige aandoening waarbij binnen de looptijd van een subtraject aan beide zijde een zorgactiviteit wordt uitgevoerd die voorkomt in bijlage 1 bij het registratieaddendum (42- dagenregel zorgactiviteiten). De combinatie van diagnosen mag hierbij niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel (bijlage 7). c. Er wordt geen parallel zorgtraject geopend: Wanneer de combinatie van beide diagnosen voorkomt in de diagnose-combinatietabel (bijlage 7). Wanneer verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject. Binnen het specialisme cardiologie, behalve bij icc, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie. Binnen het specialisme klinische geriatrie, behalve bij icc of klinische medebehandeling. Bij neonatologie binnen het specialisme kindergeneeskunde. Binnen het specialisme geriatrische revalidatiezorg. Bij de diagnosen voor ‘ouderengeneeskunde' (090 t/m 095) binnen het specialisme inwendige geneeskunde, behalve bij icc of medebehandeling. Binnen het specialisme gynaecologie voor eenzelfde fase tijdens één zwangerschap (fasen: zwangerschap, bevalling en kraambed), met uitzondering van de fase voor kraambed indien zich een postnatale depressie voordoet na postnatale complicaties. d. Bij de volgende diagnosen kan een parallel zorgtraject geopend worden: Diagnosen die vastgesteld worden tijdens het traject rondom de traumaopvang volgens de ATLS, welke beschreven wordt met de diagnosen `ATLS-opvang trauma ISS <16' en `ATLS-opvang multitrauma ISS ≥ 16'. Deze diagnosen kunnen (mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan) parallel geregistreerd worden aan diagnosen die geconstateerd worden bij de screening. Diagnosen die vastgesteld worden naar aanleiding van het bevolkingsonderzoek `Screening colorectaal carcinoom'. Deze diagnosen kunnen (mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan) parallel geregistreerd worden als bij de screening een aandoening geconstateerd wordt waarvoor een behandeltraject start. e. Indien medicinale oncologische behandeling ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt, wordt voor het stamceltransplantatietraject een parallel zorg/subtraject met dezelfde diagnose geopend. f. Bij chronische zorg met thuisbeademing mag een zorgtraject parallel aan de aandoening waarvoor de chronische thuisbeademing wordt gegeven geopend worden. g. Bij chronische dialyse mag een zorgtraject parallel aan de aandoening waarvoor de dialyse wordt gegeven geopend worden. h. Een orgaantransplantatietraject kan parallel aan het zorgtraject voor de onderliggende aandoening worden geopend. Een zorgvraag maakt onderdeel uit van het transplantatiezorgtraject wanneer aan de volgende criteria voldaan is: de transplantatiespecialist treedt op als hoofdbehandelaar; en er is sprake van een direct oorzakelijk verband met de transplantatie; en de transplantatie gerelateerde zorgvraag doet zich voor tijdens de looptijd van het operatieve fase 2 subtraject of binnen het eerst geopende nazorgtraject van 120 dagen. i. Voor de begeleiding rond hart-, long- en hartlongtransplantaties wordt door de specialismen cardiologie, longgeneeskunde en kindergeneeskunde een eigen (eventueel parallel) zorg/subtraject geopend. j. Bij radiotherapie kan een parallel zorgtraject geopend worden bij: Combinatiebehandelingen Voor combinatiebehandelingen van tele-, brachytherapie en/of hyperthermie wordt per soort behandeling een afzonderlijk (parallel) traject geopend. Uitwendige bestraling Voor uitwendige bestraling geldt dat parallelle zorgtrajecten zijn toegestaan, voor zover er sprake is van meerdere doelgebieden die niet in één bestralingsplan te omvatten zijn. Behandeling van twee ISO centra betekent twee zorgtrajecten. 2020: NR/REG-2001a art. 1 lid dd en ee, art. 4 lid 1, 2 en 3, art. 5, art. 16 lid 1, 2 en 3, art. 19 lid 1b, 1c, 1d, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16, en 17, art. 33 lid 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12 en 13, art. 36 lid 1m en 1n

2019

Verwijsregistratie Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). Openen Zorgtraject Poortfunctie: typering van een zorgaanbieder die een zorgtraject voor medisch specialistische zorg kan starten. De poortfunctie kan uitgevoerd worden door de poortspecialist en de volgende ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0362), anesthesist als pijnbestrijder (0389) en klinisch geneticus (0390). Daarnaast kan de poortfunctie ook uitgevoerd worden door de volgende beroepsbeoefenaren, niet zijnde medisch specialisten: arts-assistent, klinisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), SEH-arts KNMG, verpleegkundig specialist en physician assistant. Tandarts-specialisten voor mondziekten en kaakchirurgie kunnen ook een poortfunctie uitvoeren, maar declareren alleen overige zorgproducten. De registratie van het zorgtraject start op de datum dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van een nieuwe zorgvraag van een patiënt. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt diegene zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien de typeringslijst niet beschikbaar of volledig is, voor dat type van zorg. Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een specialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling en diagnostiek niet passen binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat. Een subtraject met ZT11 bevat ten minste één fysiek face-to-face contact tussen de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en de patiënt. Voor klinische genetica geldt een uitzondering op deze regel: in plaats van een fysiek face-to-face contact kan hiervoor ook een screen-to-screen consult plaatsvinden. Voor radiotherapie is geen face-to-face contact vereist indien sprake is van een parallel subtraject zoals omschreven in artikel 19 lid 13 onder b van deze regeling. Subtrajecten met ZT11 voor audiologie bevatten ten minste één fysiek face-to-face contact in de volgende gevallen: Kinderen tot en met 18 jaar met een gehoorstoornis; Patiënten waarbij beoordeeld moet worden of nader medisch onderzoek en/of medische behandeling noodzakelijk is; Patiënten met meervoudige audiologische problematiek; Patiënten met een evenwichtsstoornis. Voor hartteambespreking en longteambespreking geldt dat er geen face-to-face contact hoeft plaats te vinden, er is hierbij namelijk geen contact met de patiënt. Wanneer er bij de behandeling van de patiënt in verband met verschillende zorgvragen meerdere specialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk specialisme28 een eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling. Op de voorwaarde behandeling én diagnostiek, zoals bedoeld in artikel 5 lid 1 en lid 2, geldt een uitzondering: indien de patiënt na diagnosestelling definitief wordt doorverwezen naar een andere hoofdbehandelaar van een ander poortspecialisme waar behandeling plaatsvindt, zonder dat de patiënt behandeld is door de eerste hoofdbehandelaar, openen beide poortspecialismen een zorgtraject. De typeringslijst voor neonatologie wordt gehanteerd tot maximaal 28 dagen na de à terme datum (de uitgerekende datum) indien de pasgeborene een aandoening krijgt die te maken heeft met de geboorte of perinatale periode. De typeringslijst voor kindergeneeskunde wordt gehanteerd vanaf 28 dagen na de à terme datum of op het moment dat de pasgeborene een aandoening krijgt die niet te maken heeft met de geboorte of perinatale periode. Parallel zorgtraject Een parallel zorgtraject (met bij behorende subtrajecten ZT11 en ZT21) bij eenzelfde specialisme wordt alleen geregistreerd indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Wanneer verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject, wordt geen parallel zorgtraject geopend. De subtrajecten van het parallelle zorgtraject hebben een zorgprofiel met eigen zorgactiviteiten, waarvan: minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen; en/of minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3; en/of minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing; en/of minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie; en/of minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen; en/of minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190799, waarbij sprake is van een nieuwe, separate zorgvraag en substantiële meerkosten; en/of minimaal zorgactiviteit 039898; en/of minimaal zorgactiviteit 039676. De combinatie van de (typerende) diagnosen van het reeds openstaande subtraject en het te openen subtraject van het parallelle zorgtraject komt op de openingsdatum van het te openen parallelle subtraject niet voor in de diagnose-combinatietabel. Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie. Het specialisme klinische geriatrie kent ook geen parallelliteit, behalve bij ICC of klinische medebehandeling. Neonatologie binnen het specialisme kindergeneeskunde en het specialisme geriatrische revalidatiezorg kennen helemaal geen parallelliteit. De diagnosen ‘ATLS-opvang trauma ISS <16’ en ‘ATLS-opvang multitrauma ISS ≥ 16’ omvatten het traject rondom de traumaopvang volgens de ATLS. Deze diagnosen mogen, mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan, parallel geregistreerd worden aan diagnosen die geconstateerd worden bij de screening. De diagnosen voor ‘Screening colorectaal carcinoom’ omvatten alle zorgactiviteiten die uitgevoerd worden in het kader van het bevolkingsonderzoek. Deze diagnosen mogen, mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan, parallel geregistreerd worden als bij de screening een aandoening geconstateerd wordt waarvoor een behandeltraject start. De diagnosen voor het vakgebied 'ouderengeneeskunde’ (090 t/m 095) binnen het specialisme inwendige geneeskunde mogen, mits aan de voorwaarden voor parallelliteit is voldaan, parallel geregistreerd worden naast een icc en/of medebehandeling. In andere situaties is het niet toegestaan om deze diagnosen parallel te registreren. Het specialisme gynaecologie onderscheidt drie fasen voor obstetrie: zwangerschap (Z11 t/m Z41), bevalling (B11 t/m B41) en kraambed (K23 t/m K25). Het is niet toegestaan om tijdens één zwangerschap parallelle zorgtrajecten te registreren voor eenzelfde fase. Hierop geldt een uitzondering voor de fase van kraambed indien zich een postnatale depressie (K25) voordoet na postnatale complicaties (K23, K24). Het is niet toegestaan om naast de fase bevalling (B11 t/m B41) een parallel zorgtraject voor postnatale complicaties (K23, K24) te registreren. Bij een nieuwe zwangerschap mag een parallel zorgtraject worden geopend. Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen als hoofdbehandelaar een eigen behandeling uitvoeren. In dat geval opent elk (poort)specialisme een eigen zorgtraject. Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien binnen een zorgtraject zowel een poortspecialist als een SEH-arts KNMG, arts-assistent, verpleegkundig specialist en/of physician assistant een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt er één zorgtraject geopend. 2019: NR/REG-1907a art. 1cc, dd (poorter/poortfunctie), 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2, 5.3, 5a.1, 5a.2, 5a.3, 5a.4, 5a.5, 5a.6, 5a.7, 5a.8, 5b.1, 5b.2, 15 (poorter en ICD-10), 16.1, 16.2, 16.3, 19.1b, 19.1c, 19.1d, 19.2, 19.3, 19.4, 19.5, 19.7, 19.8, 19.9, 19.10, 19.11, 19.12, 19.13, 19.16, 19.17, 33.4, 33.7, 33.8, 33.9, 33.10, 33.11, 33.12, 36 1m, 1n, 1o (verwijzer)

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Er zijn geen wijzigingen ten opzichte van vorig Handreiking jaar.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Alle ZT11 die niet tot deelmassa 1 (N0622) behoren, worden toegevoegd aan deelmassa 2 (N0623).
2. In de Handreiking staat: "Alvorens de risicomassa van dit controlepunt wordt onderverdeeld in drie deelmassa’s bestaat de mogelijkheid om een of meer van de vijf onderstaande uitsluitingen toe te passen. Zie ook bijlage 13." De vijf uitsluitingsmogelijkheden worden niet standaard doorgevoerd.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Deelwaarneming - Onterecht openen en verwijsregistratie niet parallelle subtrajecten (ZT11) (N0623-HR2020)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle subtrajecten met zorgtype 11
2) Het subtraject valt in scope controlejaar of handreikingsjaar
3) Het subtraject wordt niet gesignaleerd op de N0622
4) Deelwaarneming van 125 posten

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject