Maatschappelijk Werk binnen de gespecialiseerde GGZ (N6230)

Referentienummer:N6230

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A-12

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Zelfonderzoek 2017

Aandachtspunt

Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:
a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9912 (AG.BI.mwd, maatschappelijk werkende). Sluit hierbij de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.
b) Bereken daarna het aandeel van de (indirecte, reis- en directe) tijd geregistreerd door de maatschappelijk werkende ten opzichte van de totale geregistreerde (indirecte, reis en directe) tijd door a te delen door het totaal aantal geregistreerde minuten op de DBC’s, waarop de maatschappelijk werkende (9912) tijd heeft geschreven. Sluit hierbij de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.
Wanneer uit deze berekeningen (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door maatschappelijk werkende komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsnorm; dit betekent niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast of maatschappelijk werk al dan niet ten onrechte is gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met name genoemd. In de NZa regels is opgenomen dat MW tijd mag schrijven. Daarbij is geen norm genoemd. De inzet van de Social worker in de gGGZ is beperkt tot de zorg die nodig is in het kader van de behandeling van een psychische stoornis. Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen, waar geen medisch behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland : “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

Besluit zorgverzekering (2016)
Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.
Artikel 2.4
1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)
p29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit
betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle DBC's

Controlemethodiek

Integrale controle

Toetsingskader

Maatschappelijk werk richt zich op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

schulden
huurachterstand
burenruzie
opvoedingsproblemen
ongeordende administratie
regelzaken
werkproblemen
contact met instanties
vinden van een woning
solliciteren
huishouden

Niet alle tijd die de maatschappelijk werkende besteedt, is maatschappelijk werk.
De maatschappelijk werkende neemt hier meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) over. Dat kan concreet betekenen dat de maatschappelijk werkende bijvoorbeeld de administratie ordent, formulieren invult, brieven schrijft, instanties belt en een uitkering aanvraagt.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.
Taken die de maatschappelijk werkende wél zou kunnen uitvoeren in het kader van de behandeling van de psychische stoornis, maar die niet vallen onder maatschappelijk werk zijn bijvoorbeeld:

het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme
incidenteel meegaan naar een gesprek met een instantie, omdat de cliënt dit zonder begeleiding niet kan vanwege zijn psychische stoornis

In deze gevallen gaat het meer om begeleiding. Dat betekent dat de activiteiten van de maatschappelijk werkende een onlosmakelijk onderdeel moeten zijn van de behandeling, voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, aangestuurd worden door de regiebehandelaar en teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

Wanneer het berekende percentage boven de signaleringsgrens uitkomt, moeten alle afzonderlijke DBC’s, waarbij sprake is van meer dan 15% (directe, reis- en indirecte)tijd geregistreerd door de maatschappelijk werkende ten opzichte van de totale geregistreerde direct tijd, te worden weergegeven in het rapportageformat en toegelicht.
Voor die DBC’s waarbij dit minder dan 15% betreft ten opzichte van de totale tijd is geen aanvullende toelichting benodigd. Deze worden niet afgekeurd.
DBC’s waar het percentage hoger ligt dan 15% geregistreerde tijd t.o.v. de totale tijd, moeten worden toegelicht op de inhoud van de geleverde behandeling en begeleiding door de Maatschappelijk Werkende in relatie tot de psychische stoornis op verzekerde niveau. Als de tijd van de maatschappelijk werkende geen deel uitmaakt van de geneeskundige GGZ behandeling wordt de bijbehorende totale tijd besteed door de maatschappelijk werkende in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

We vragen u in uw toelichting in te gaan op:

Welke activiteiten* heeft de maatschappelijk werkende uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven
In hoeverre stond deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?

- De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de maatschappelijke werkende heeft gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

Definities relevante terminologie

Beroepencode 9912 (AG.BI.mwd, maatschappelijk werkende)

Interpretaties

FAQ 17-4-2019

Q: Als blijkt dat een instelling de controle integraal moet uitvoeren, is de controlemassa nu: alle DBC’s. Terwijl voor de signaleringsnorm zaken worden uitgesloten. Zou dit niet ook gelden voor de onderzoeksmassa?

A: Dit klopt. In plaats van: Selecteer uit de controlemassa - Alle DBC's, Dient er te staan:
• Alle DBC’s, waarop tijd is geregistreerd door behandelaren met de beroepscode 9912 (AG.BI.mwd, maatschappelijk werkende).
• Sluit hierbij de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

FAQ 22-7-2019:
De controlepunten A-12 en A-13 zijn niet voor niets toegevoegd. Het betreffen eerder gedefinieerde risico’s waar, gestoeld op cijfers van Vektis een praktijkvariatie is geconstateerd. Daarnaast zijn beide controlepunten af te leiden naar een risico dat in scope is o.b.v. het Advies Taskforce Gepast Gebruik GGZ (nl. risico 7 uit de Risicotabel Gepast Gebruik). De voornaamste lasten lijken te zitten in het aantal toe te lichten DBC’s als gevolg van de controlemethodiek bij A-12 (integrale controle). We schroeven daarom het aantal DBC’s dat gelicht moet worden voor controlepunt A-12 terug tot maximaal 50 DBC’s. Hierbij verzoeken we u een steekproef te nemen o.b.v. de methodiek zoals beschreven in het Controleplan (paragraaf 7.2.2) van de DBC’s waarbij sprake is van meer dan 15% (directe, reis- en indirecte) tijd geregistreerd door de maatschappelijk werkende ten opzichte van de totale geregistreerde direct tijd. Controlepunt A-13 is momenteel al gemaximeerd op 25 DBC’s, waarbij wij denken dat het totale werk opweegt tegen het hierdoor verschafte inzicht

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Maatschappelijk Werk binnen de gespecialiseerde GGZ (N6230)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) DBC's gestart in het betreffende jaar

2) DBC bevat > 15% tijd van de beroepscode AG.BI.mwd. In de bepaling wordt dagbesteding (act_9.x) uitgesloten.

3) Licht de geleverde behandeling en begeleiding door de AG.BI.mwd in relatie tot de psychische stoornis op verzekerde niveau toe.

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en (2 of 3)

Berekening financiële impact

Controlepunt is in eerste instantie inzicht gevend, er zal enkel bij excessen worden overgegaan tot een financiële afwikkeling:

De berekening van de financiële impact kan niet op voorhand worden bepaald en zal op basis van de casuïstiek worden vastgesteld, rekening houdend met de toelichting per DBC
Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.