Samenloop - Onjuiste combinatie zorgproducten binnen de WLZ (R45722)

Referentienummer: R45722

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Productieverantwoording

GHZ-VVT Productieverantwoording 2021 - Samenloop

Samenvatting

Binnen de WLZ zijn bepaalde combinaties van zorgprestaties niet toegestaan. Deze controle controleert of er sprake is van een verboden combinatie aan zorgproducten. Van de zorgprestaties in de AW319 is bekend tot welke prestatiegroep deze behoren. Door Vektis is een Matrix Verboden Combinaties (van prestatiegroepen) uitgeleverd waarvan deze controle gebruik maakt.

Risico

Combinatie van niet toegestane prestatiegroepen / declaratie wordt afgewezen vanwege combinatie niet toegestane prestatiegroepen.

Regelgeving / beleid

2021
Deze controle is gebaseerd op de Matrix Verboden Combinatie van Vektis. Matrix Groep Elke prestatie is in de Wlz koppeltabel ingedeeld in een bepaalde prestatiegroep. Deze matrix wordt gebruikt bij controle 6521 om vast te stellen of dezelfde zorgaanbieder en controle 6522 om vast te stellen dat verschillende zorgaanbieders enkel prestaties declareren uit prestatiegroepen die gelijktijdig met elkaar mogen worden gedeclareerd. De matrix geeft de verboden combinaties tussen de verschillende prestatiegroepen aan, waarbij middels een kleur aangegeven is welke controle(s) uitgevoerd dienen te worden voor betreffende combinatie. Zo dienen bij het ""Controleren enkel tegen dezelfde aanbieder"" controle 6521, bij het ""Controleren enkel tegen andere aanbieder"" controle 6522 en bij het ""Controleren tegen elke aanbieder"" controles 6521 en 6522 uitgevoerd te worden." De Matrix Verboden Combinatie (tabblad Matrix Groep), met verboden combinaties van (groepen) prestatiecodes uit de AW319, is beschikbaar via deze URL. Raadpleeg de laatste versie van de controlematrix op de website onder punt 4. Documentatie.

Interpretaties

Er zijn de volgende interpretatiekeuzes gemaakt:

In het tabblad 'Matrix Groep' wordt gesproken over verschillende combinaties, de combinatie 'Controleren enkel tegen andere aanbieder' wordt niet gecontroleerd door ValueCare.
De startdatum van de controle is per klant specifiek in te stellen met een procesparameter.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Samenloop - Onjuiste combinatie zorgproducten binnen de WLZ (R45722)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle WLZ-productieregels vanaf de startdatum van de controle

2) Zorgprestatie is op dezelfde datum geregistreerd als een andere zorgprestatie

3) Combinatie van de bijbehorende prestatiegroepen komt voor op de Matrix Verboden Combinaties

	Controlemassa data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Productiewaarde

We nemen hierbij de waarde van het product uit de 2e groep op volgorde van de matrix. Als we twee producten uit dezelfde groep signaleren, nemen we de waarde van het goedkoopste product als impact.