Samenloop - Onjuiste combinatie zorgproducten binnen de WLZ (R45722)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Jaarrekening

1. GHZ-VVT Jaarrekening 2021 - Samenloop

Samenvatting

Binnen de WLZ zijn bepaalde combinaties van zorgprestaties niet toegestaan. Deze controle controleert of er is van een verboden combinatie aan zorgproducten. Van de zorgprestaties in de AW319 is bekend tot welke prestatiegroep deze behoren. Door Vektis is een Matrix Verboden Combinaties (op Groepen prestaties) uitgeleverd waarvan deze controle gebruik maakt.

Risico

Combinatie van niet toegestande zorgfinancieringen / Declaratie wordt afgewezen vanwege combinatie niet toegestane zorgfinancieringen.

Regelgeving / beleid

2021

Deze controle is gebaseerd op de Matrix Verboden Combinatie van Vektis. Matrix Groep Elke prestatie is in de Wlz koppeltabel ingedeeld in een bepaalde prestatiegroep. Deze matrix wordt gebruikt bij controle 6521 om vast te stellen of dezelfde zorgaanbieder en controle 6522 om vast te stellen dat verschillende zorgaanbieders enkel prestaties declareren uit prestatiegroepen die gelijktijdig met elkaar mogen worden gedeclareerd. De matrix geeft de verboden combinaties tussen de verschillende prestatiegroepen aan, waarbij middels een kleur aangegeven is welke controle(s) uitgevoerd dienen te worden voor betreffende combinatie. Zo dienen bij het ""Controleren enkel tegen dezelfde aanbieder"" controle 6521, bij het ""Controleren enkel tegen andere aanbieder"" controle 6522 en bij het ""Controleren tegen elke aanbieder"" controles 6521 en 6522 uitgevoerd te worden." De Matrix Verboden Combinatie (tabblad Matrix Groep) is beschikbaar via deze URL. Raadpleeg de laatste versie van de controlematrix op de website onder punt 4. Documentatie.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. De combinatie van producten H335/H336 (huisarts consulten) met prestatiegroep 36, 37, 39 of 40 worden uitgesloten van signalering op basis van 'Maatwerk in de regio, Inkoopkader langdurige zorg 2021-2023'. Dat zijn de volgende groepen:
   • 36 - Intramuraal inclusief dagbesteding exclusief dagbehandeling
   • 37 - Intramuraal exclusief dagbesteding exclusief dagbehandeling
   • 39 - VPT inclusief dagbesteding, exclusief behandeling
   • 40 - VPT exclusief dagbesteding, exclusief behandeling

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Samenloop - Onjuiste combinatie zorgproducten binnen de WLZ (R45722)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle WLZ-zorgprestaties
2) Zorgprestatie is op dezelfde datum geregistreerd als een andere zorgprestatie
3) Combinatie komt voor op de Matrix Verboden Combinaties

	Controlemassa data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Waarde overschrijding