Productie - WLZ extramuraal - MPT productie boven toegekende zorg (R45237)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Gehandicaptenzorg en Verpleging, Verzorging en Thuiszorg - Productie

Samenvatting

Het is niet toegestaan om meer zorg te leveren dan is toegekend. Deze controle signaleert WLZ cliënten met een modulair pakket thuis (MPT) waarbij de gerealiseerde zorg boven de toegekende omvang uitkomt. Voor elk jaar wordt een aparte actie gemaakt omdat op jaarbasis de gerealiseerde zorg in euro's onder het toegekende bedrag moet vallen.

Regelgeving / beleid

2020

Indien de verzekerde is aangewezen op zorg, vermeldt het indicatiebesluit: de resultaten van het voorbereidend onderzoek, bedoeld in artikel 3.2.2, eerste lid; aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps als gevolg waarvan hij op de zorg is aangewezen; het zorgprofiel waarop hij is aangewezen; bij ministeriële regeling te bepalen kenmerken van de verzekerde of van zijn zorgbehoefte die aanleiding kunnen geven tot de toekenning van meer zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, tweede lid; voorwaarden en beperkingen die aan het geïndiceerde recht op zorg verbonden zijn; de datum met ingang waarvan hij recht heeft op zorg; en de geldigheidsduur van het indicatiebesluit. In een besluit tot het verlenen van een modulair pakket thuis, drukt de Wlz-uitvoerder het recht op zorg van de verzekerde uit in modules, die bij ministeriële regeling per zorgprofiel worden vastgesteld. Bij ministeriële regeling kunnen regels worden gesteld over de berekening van de maximumkosten van een modulair pakket thuis, bedoeld in artikel 3.3.2, vierde lid, onderdeel b, van de wet en over de bestanddelen van de kosten die daarbij buiten beschouwing dienen te blijven. 2020: Besluit langdurige zorg art. 3.2.3, 3.5.1 & 3.5.2 3.3.3.1 Rekenmodule en formulier Verantwoorde zorg thuis Landelijk zijn er twee instrumenten beschikbaar die zorgaanbieders en zorgkantoren ondersteunen in het zorgtoewijzingsproces voor zorg thuis: de rekenmodule en het formulier Verantwoorde zorg thuis. In de rekenmodule wordt gerekend met de reguliere NZa-prestaties63. Hoe de rekenmodule precies werkt, wordt verder toegelicht in een tabblad bij de rekenmodule. 3.3.3.2 Algemeen zorgtoewijzingsproces voor VPT en MPT Zorgtoewijzing bevat leveringsvorm én percentage Na de indicatiestelling wijst het zorgkantoor het geïndiceerde zorgprofiel met de gewenste leveringsvorm toe aan de voorkeuraanbieder van de cliënt en/of aan de afdeling PGB bij het zorgkantoor. In de zorgtoewijzing geeft het zorgkantoor indirect ook het budget mee dat beschikbaar is voor het geïndiceerde zorgprofiel. Dit budget is cliëntvolgend; Het budget wordt niet in een bedrag toegewezen maar uitgedrukt in een percentage (%); 2020: Zorgverzekeraars Nederland, Voorschrift Zorgtoewijzing 2020, p.44 & p.47 Modulair pakket thuis (MPT) Het mpt bestaat uit één of meer losse vormen van zorg of dienst als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz): het schoonhouden van de woonruimte van de cliënt; persoonlijke verzorging; begeleiding; verpleging; behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de cliënt; vervoer naar een plaats waar de cliënt gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt; logeeropvang. 2020: Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg - BR/REG-20123b art. 1 Overschrijding contracteerruimte en geoormerkte ruimte Het totale bedrag van de budgetaanvragen mag de contracteerruimte, of het maximum van de geoormerkte middelen niet overschrijden. 2020: Beleidsregel Budgettair kader WLZ - BR/REG-20126d art. 13 lid 1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Het bedrag voor de toegekende zorg per cliënt per jaar wordt berekend door het ZZP-PGB jaartarief te nemen, deze te vermenigvuldigen met het toekenningspercentage en te corrigeren met het door de instelling gehanteerde kortingstarief (t.o.v. 100% NZa tarief). Dit wordt vervolgens verrekend met het aantal weken dat de zorg is toegekend
2. Het bedrag voor de gerealiseerde zorg per cliënt per jaar wordt berekend door voor de periode van toekenning de geleverde zorg in uren te vermenigvuldigen met het uurtarief voor deze zorg. Dit uurtarief wordt gecorrigeerd met het door de instelling gehanteerde kortingstarief (t.o.v. 100% NZa tarief)
3. Vervoer wordt niet meegenomen in de berekening, omdat dit ook niet meegenomen wordt in de rekenmodule
4. Het is mogelijk om te werken met een vertraging in verband met het doorvallen van productiecijfers, dit kan klantspecifiek worden ingesteld met een procesparameter

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Productie - WLZ extramuraal - MPT productie boven toegekende zorg (R45237)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten met een toegewezen MPT-indicatie (modulair pakket thuis)
2) Cliënten met overschrijding van toegekende zorg per jaar, door verschil tussen: Bedrag voor toegekende zorg per cliënt per jaar Bedrag voor gerealiseerde zorg per cliënt per jaar

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

Levering wordt gecontroleerd en aangepast.