Prestatie zonder verwijsbrief (N1426)

Referentienummer: N1426

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 27a

Behoort tot Normenkader

GGZ Zelfonderzoek

GGZ Rechtmatigheid

Doelstelling van het controlepunt

Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Regelgeving / beleid

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)

2016

2017

2018

2019

Onderzoeksmassa

Alle prestaties bGGZ

Dossier bevat een elektronische verwijzing van de huisarts

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

1. Controle op afgifte verwijzing

e. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn

Verwijsbrief óf

In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen

Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar B-GGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar S-GGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide)

f. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn

Als sprake is van ontbreken verwijzing, dan wel terugkoppeling aan de HA, dan is de gehele DBC onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing:

DBC is rechtmatig wanneer de dagtekening verwijzing op of vóór de startdatum van de prestatie moet liggen (Uitzonderingsituaties: dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de einddatum van de prestatie)

Uitzonderingssituaties genoemd in het plan van aanpak die gelden voor de gGGZ (m.u.v. casuïstiek) zijn niet van toepassing in de bGGZ

3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden op of voor de startdatum van de DBC liggen.

Indien sprake is van een niet meer geldige verwijzing (> 9 maanden), dan is de gehele DBC onzeker .

Onderzoek Controles GGZ 2014 – Functionele Ontwerpen per controlepunt (versie 05-05-2016 CONCEPT) Pag. 65

Uitzonderingen

Overgang van SGGZ naar BGGZ ((dag)aansluitend) vanaf 1 april 2017.

Definities relevante terminologie

Elektronische verwijzing: zie definitielijst

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Prestatie zonder verwijsbrief (N1426)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle prestaties uit het betreffende jaar

2) Er is geen verwijsbrief aanwezig

Logica: 1 en 2

Financiële afwikkeling resultaten

Financiële impact is de waarde van de onrechtmatige prestaties bGGZ
Financiële impact op microniveau
Afrekenen op macroniveau: aanpassen van startdatum prestatie kan leiden tot ongewenste effecten, zoals verplaatsing over schadelastjaren