Patiënt op de polikliniek geweest, geen zorgactiviteit met uitvoerend specialisme vastgelegd (N4567)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Volledigheid

1. Ziekenhuizen Volledigheid - Diagnosebepaling - Fysiek Polikliniekbezoek

Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer een (fysieke) afspraak in de afspraken-module is vastgelegd waarbij er een (operatieve) verrichting verwacht wordt, maar er geen verrichting is geregistreerd in factuur. Dit duidt erop dat er een zorgactiviteit gemist wordt.

Regelgeving / beleid

2022

Polikliniekbezoek (190007, 190008, 190013 en 190060) Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007 en 190060) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008 en 190013) is sprake van: face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist, physician assistant of klinisch technoloog en; ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’, waarbij de locatie (polikliniekbezoek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis, thuissituatie) tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen wordt. De volgende zorgactiviteiten worden niet aangemerkt als een polikliniekbezoek: ​medische keuring; ​intercollegiaal consult; medebehandeling van een klinische patiënt; overname van een klinische patiënt; intake gesprek voor een (klinische) opname; enkel uitvoeren van een vooraf ingeplande verrichting zonder een consult; consult of spreekuur met patiënten; diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts). NR/REG-2207a art. 24 lid 1 Kleine verrichtingen (234084) In het maximumtarief van kleine verrichtingen (234084) zijn begrepen onder­staande verrichtingen en onderzoekingen: behandeling van kleine verwondingen zonder excisie en hechten; operatief wondtoilet (niet als nabehandeling van eigen ingreep); uitgebreide proefexcisie en biopsieën, voor zover niet afzonderlijk in de vastgestelde tarieven vermeld; intraveneuze injecties, gewrichtspuncties en gewrichtsinjecties (géén contrastvloeistof); oprekken of manipuleren van het kaakgewricht; het verwijderen van briden; behandeling van nabloedingen; abcesbehandeling; gingiva-excisies; verwijdering van kleine fibromen en epuliden; opheffen van kleine occlusie- en articulatiestoornissen; verwijdering van een solitaire exostose; gingivitis- en stomatitisbehandeling (acute ontstekingsfase); onderzoek op focale infectie, vitaliteits- en sensibiliteitstest; fistulografie; neurolyse door middel van injecties. NR/REG-2207a art. 29 lid 3f

2023

Polikliniekbezoek (190007, 190008, 190013 en 190060) Bij een 'eerste polikliniekbezoek' (190007 en 190060) en bij een 'herhaal-polikliniekbezoek' (190008 en 190013) is sprake van: face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist, physician assistant of klinisch technoloog en; 'hulp door of vanwege het ziekenhuis', waarbij de locatie (polikliniekbezoek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis, thuissituatie) tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen wordt. De volgende zorgactiviteiten worden niet aangemerkt als een polikliniekbezoek: medische keuring; intercollegiaal consult; medebehandeling van een patiënt; overname van een klinische patiënt; intake gesprek voor een (klinische) opname; uitvoeren van een vooraf ingeplande verrichting zonder een consult; consult of spreekuur met patiënten; diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts); 2023: NR/REG-2306a art. 24 lid 1 Kleine verrichtingen (234084) In het maximumtarief van kleine verrichtingen (234084) zijn begrepen onderstaande verrichtingen en onderzoekingen: a. behandeling van kleine verwondingen zonder excisie en hechten; b. operatief wondtoilet (niet als nabehandeling van eigen ingreep); c. uitgebreide proefexcisie en biopsieën, voor zover niet afzonderlijk in de vastgestelde tarieven vermeld; d. intraveneuze injecties, gewrichtspuncties en gewrichtsinjecties (géén contrastvloeistof); e. oprekken of manipuleren van het kaakgewricht; f. het verwijderen van briden; g. behandeling van nabloedingen; h. abcesbehandeling; i. gingiva-excisies; j. verwijdering van kleine fibromen en epuliden; k. opheffen van kleine occlusie- en articulatiestoornissen; l. verwijdering van een solitaire exostose; m. gingivitis- en stomatitisbehandeling (acute ontstekingsfase); n. onderzoek op focale infectie, vitaliteits- en sensibiliteitstest; o. fistulografie; p. neurolyse door middel van injecties. 2023: NR/REG-2306a art. 29 lid 3f

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. In de norm wordt rekening gehouden of de afspraken fysiek of op afstand plaatsgevonden hebben. Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan aangegeven worden welke afspraken gesignaleerd worden. Deze parameter kan ingesteld worden om alle afspraken te signaleren, ongeacht het contacttype. Default worden alleen fysieke afspraken op de polikliniek (F) of afspraken waarbij het contacttype niet bepaald kan worden gesignaleerd.
2. In deze norm wordt gekeken naar afspraken met waarbij er een verrichting verwacht wordt. Afspraken waarbij er op basis van de agenda een consult verwacht wordt en deze niet geregistreerd is worden gesignaleerd op de N2567 (fysiek polikliniekbezoek) en de N4570 (e-consult). De bepaling bij welke afspraken verrichtingen verwacht worden moet per EPD en vaak ook per ziekenhuis ingesteld worden middels een parameter. Binnen stap 3A komen we tot afspraken waarbij een verrichting verwacht wordt, door alleen afspraken met consulttype V (verrichting) standaard mee te nemen. Binnen stap 3B komen we tot afspraken waarbij een (operatieve) verrichting verwacht wordt, door alleen subagenda's c.q. afspraakcodes mee te nemen waarbij er een (operatieve) verrichting verwacht wordt.
3. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan aangegeven worden welke consult- en contacttypes worden meegenomen voor de fysieke afspraken. Binnen stap 3A zijn dit de afspraken waarbij een verrichting verwacht wordt. Default worden alleen fysieke afspraken met consulttype V en contacttype F of LEEG meegenomen. (N4567_CONSULT_CONTACTTYPE)
4. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan aangegeven worden welke consult- en contacttypes worden meegenomen voor de operatieve afspraken. Binnen stap 3B zijn dit de afspraken waarbij een (operatieve) verrichting verwacht wordt. Default worden operatieve afspraken met alle consult- en contacttypes meegenomen. (N4567_CONSULT_CONTACTTYPE_OPERATIEF)
5. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan aangegeven worden welke specialisttypes meegenomen worden als zorgverleners die de poortfunctie vervullen. Default worden specialisttypes A, I, N en Y meegenomen. (N4567_SPECIALIST_TYPE)
6. Operatieve verrichtingen zijn als volgt gedefinieerd:
   1. Alle verrichtingen met zorgprofielklasse 4, 5 of 6
   2. Alle Niet-klinisch operatieve zorgactiviteiten behorende tot afsluitregel 0.000.2 zoals genoemd in bijlage 1: '42-dagenregel zorgactiviteiten' van het Registratieaddendum RZ19b V20180920
   3. Kaakchirurgie (codes beginnend met 23)
7. Default worden acties voor Kaakchirurgie uitgesloten op deze controle om overlap te voorkomen. De N4280 is specifiek gericht op Kaakchirurgie en houdt daarom ook rekening met aanvullende Wet- en Regelgeving.
8. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kunnen uitvoerende specialismes worden uitgesloten. Default worden er geen specialismes uitgesloten. (N4567_SPEC_CODE_UITSL)
9. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kunnen afspraakcodes uitgesloten worden van signalering. Default worden geen afspraakcodes uitgesloten. (N4567_AFSPRAAK_CODE_UITSL)
10. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan specifiek gekeken worden naar bepaalde agendacodes. Default worden alle agendacodes meegenomen.
11. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kunnen bepaalde agendacodes uitgesloten worden. Default worden alle agendacodes meegenomen. (N4567_AGENDA_CODE_SIGNALEREN)
12. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kunnen bepaalde subagendacodes uitgesloten worden. Default worden alle subagendacodes meegenomen. (N4567_SUBAGENDA_CODE_UITSL)
13. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan aangegeven worden bij welke agendacodes er een operatieve verrichting wordt verwacht conform stap 3B uit de programmeerbare norm.  Default worden er geen agendacodes gevuld voor stap 3B. (N4567_AGENDA_CODE_OPERATIEF)
14. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan aangegeven worden bij welke subagendacodes er een operatieve verrichting wordt verwacht conform stap 3B uit de programmeerbare norm.  Default worden er geen subagendacodes gevuld voor stap 3B. (N4567_SUBAGENDA_CODE_OPERATIEF)
15. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan aangegeven worden bij welke afspraakcodes er een operatieve verrichting wordt verwacht conform stap 3B uit de programmeerbare norm.  Default worden er geen afspraakcodes gevuld voor stap 3B. (N4567_AFSPRAAK_CODE_OPERATIEF)
16. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan aangegeven worden welke zorgprofielklassen niet mee moeten worden genomen als geldige verrichting. Default worden verrichtingen met zorgprofielklasse 1, 2, 3 en 19 niet meegenomen conform de programmeerbare norm. (N4567_ZPK_UITSL)
17. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan aangegeven worden welke zorgactiviteiten niet mee moeten worden genomen als geldige verrichting in stap 3a van de programmeerbare norm. Default worden alle verrichtingen volgens stap 3a van de programmeerbare norm meegenomen. (N4567_ZA_UITSL)
18. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan aangegeven worden dat labverrichtingen moeten worden genomen als geldige verrichting. Default worden verrichtingen startend met zorgactiviteitcode 07 niet meegenomen als geldige verrichting conform de programmeerbare norm. (N4567_LAB_UITSL)
19. Default wordt AGB specialisme 86 (klinische chemie) uitgesloten.
20. Uit ons netwerk komen drie oorzaken voor signaleringen naar voren:
    1. De behandelaar is vergeten handmatig een verrichting te registreren.
    2. Er is geen verrichting aan de afspraakcode gekoppeld, waardoor er niet automatisch een verrichting geregistreerd wordt na het afhandelen van de afspraak.
    3. Er is voor sommige afspraakcodes consulttype voor een Verrichting (V) gebruikt terwijl dit consulttype Overig (*) had moeten zijn. Hierdoor wordt er een declarabele verrichting verwacht i.c.m. de afspraak, terwijl er geen verrichting is uitgevoerd (geldt voor HiX).
21. Optionele parameter: Middels een ziekenhuisspecifieke parameter is het mogelijk om binnen de operatieve verrichtingen van het specialisme Anesthesiologie (AGB 89), bepaalde uitvoerend specialismecodes mee te nemen. Een voorbeeld hiervan is PYN. Default worden operatieve verrichtingen met AGB 89 niet meegenomen. (N4567_ANE_SPEC_MEENEMEN)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Patiënt op de polikliniek geweest, geen zorgactiviteit met uitvoerend specialisme vastgelegd (N4567)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1a) Alle afspraken (exclusief geannuleerde afspraken en no show) die fysiek plaatsvinden waarbij verrichtingen worden verwacht	1b) Operatieve afspraken
2) Afspraak is uitgevoerd door een interne zorgverlener die de poortfunctie vervult OF een interne ondersteunend specialist EN de zorgverlener heeft geen uitvoerend specialisme AGB 86
3a) Voor de fysieke afspraak kan voor dezelfde patiënt voor hetzelfde uitvoerend of aanvragend specialisme op dezelfde dag geen verrichting (landelijke code of telcode) met een ZPK anders dan 1, 2, 3, 19 of een code startend met 07 gevonden worden in factuur	3b) Voor operatieve afspraken kan voor dezelfde patiënt voor hetzelfde uitvoerend of aanvragend specialisme op dezelfde dag geen operatieve verrichting gevonden worden in factuur

Logica: (1a en 2 en 3a) of (1b en 2 en 3b)

Te nemen actie

Het toevoegen van een (operatieve) zorgactiviteit.

Berekening financiële impact

Subtraject aanwezig voor uitvoerend specialisme

Het waardeverschil van het subtraject na het toevoegen van de meest aannemelijke zorgactiviteit bij de afspraak voor het specialisme, wordt getoond als financiële impact. Om de meest aannemelijke zorgactiviteit te bepalen wordt de zorgactiviteit gebruikt die het meest voorkomt bij dee afspraak op de (sub)agenda voor het uitvoerend specialisme.

Wanneer er geen subtraject aanwezig is voor het uitvoerend specialisme

De waarde van een subtraject van het uitvoerende specialisme met de meest aannemelijke diagnose en verwachte zorgactiviteit is de getoonde financiële impact. De meest aannemelijk diagnose wordt bepaald door te kijken welke diagnose het meest voorkomt bij een subtraject van het betreffende specialisme i.c.m. de zorgactiviteit. De meest aannemelijke zorgactiviteit wordt bepaald door te kijken welke zorgactiviteit het meest voorkomt bij deze afspraak op de (sub)agenda voor het uitvoerend specialisme.