GRZ - Rechtmatigheid - Traject zonder geldige verwijzing (R45195)

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen

ValueCarelogo2022.png

Referentienummer: R45195
Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Jaarrekening

  1. GHZ-VVT Jaarrekening 2021 - Zorglegitimatie
Samenvatting

Voor een traject dient een verwijzing te zijn, anders is de declaratie onrechtmatig. Deze controle signaleert GRZ-trajecten waarbij geen verwijzing aanwezig is. Trajecten zonder verwijzing zijn onrechtmatig en declaraties worden mogelijk niet vergoed/teruggevorderd. Als geldige verwijzing worden gezien:

  • Verwijzing van huisarts/specialist
  • Diagnose door SO-arts
Risico

Legitimatie voor zorg ontbreekt of is niet door een bevoegd persoon/instantie afgegeven (indicatie of verwijzing).

Regelgeving / beleid
2021
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

2021: Zorgverzekeringswet, art. 14 lid 2


Verwijzing
De verwijzing vindt plaats op basis van een geriatrische beoordeling (geriatrisch assessment) door een (klinisch) geriater of internist ouderengeneeskunde. Vanaf 1-1-2020 mag ook een specialist ouderengeneeskunde als verwijzer optreden. De GRZ moet binnen een week starten na het geriatrisch assessment. Het geriatrisch assessment wordt vastgelegd in een triage, opgesteld door de klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde of specialist ouderengeneeskunde.

2021: AAG (Advies & Administratie Groep) - Registratiewijzer Specialist Ouderen Geneeskunde (SOG)

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. De startdatum van de controle is per klant in te stellen met een parameter.
Programmeerbare norm

Er is sprake van “GRZ - Rechtmatigheid - Traject zonder geldige verwijzing (R45195)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle GRZ-trajecten vanaf de startdatum van de controle

Blauwepijl.png

3) Traject heeft geen geldige verwijzing:
Verwijzing van huisarts/specialist
OF
Diagnose door SO-arts


Controlemassa data-analyse

Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Sommatie waarde DBC's binnen zorgtraject

ValueCarelogo2022.png

Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=GRZ_-_Rechtmatigheid_-_Traject_zonder_geldige_verwijzing_(R45195)&oldid=58226"