GRZ - Rechtmatigheid - Traject zonder geldige verwijzing (R45195): verschil tussen versies

Versie van 9 nov 2021 13:59

Referentienummer: R45195

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Jaarrekening

GHZ-VVT Jaarrekening 2021 - Zorglegitimatie

Samenvatting

Voor een traject dient een verwijzing te zijn, anders is de declaratie onrechtmatig. Deze controle signaleert GRZ-trajecten (minimaal 7 dagen geleden gestart) waarbij geen verwijzing aanwezig is. Trajecten zonder verwijzing zijn onrechtmatig en declaraties worden mogelijk niet vergoed/teruggevorderd. Als geldige verwijzing worden gezien:

Verwijzing van huisarts/specialist
Diagnose door SO-arts

Risico

Legitimatie voor zorg ontbreekt of is niet door een bevoegd persoon/instantie afgegeven (indicatie of verwijzing).

Regelgeving / beleid

2021
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. 2021: Zorgverzekeringswet, art. 14 lid 2 Verwijzing De verwijzing vindt plaats op basis van een geriatrische beoordeling (geriatrisch assessment) door een (klinisch) geriater of internist ouderengeneeskunde. Vanaf 1-1-2020 mag ook een specialist ouderengeneeskunde als verwijzer optreden. De GRZ moet binnen een week starten na het geriatrisch assessment. Het geriatrisch assessment wordt vastgelegd in een triage, opgesteld door de klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde of specialist ouderengeneeskunde. 2021: AAG (Advies & Administratie Groep) - Registratiewijzer Specialist Ouderen Geneeskunde (SOG)

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “GRZ - Rechtmatigheid - Traject zonder geldige verwijzing (R45195)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle lopende GRZ-trajecten

2) GRZ-traject is minimaal 7 dagen geleden gestart

3) Traject heeft geen geldige verwijzing: Verwijzing van huisarts/specialist OF Diagnose door SO-arts

	Controlemassa data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Sommatie waarde DBC's binnen zorgtraject

@@ Regel 44: / Regel 44: @@
 |-
 ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
-<span style="color: rgb(0, 0, 205)">1) Alle GRZ-trajecten</span>
+<span style="color: rgb(0, 0, 205)">1) Alle lopende GRZ-trajecten</span>
+|-
+! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
+|-
+! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
+<span style="color: rgb(0, 0, 205)">2) GRZ-traject is minimaal 7 dagen geleden gestart</span>
 |-
@@ Regel 50: / Regel 56: @@
 |-
 ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" |
-<span style="color: rgb(255, 255, 255)">2) Traject heeft geen geldige verwijzing</span>
+<span style="color: rgb(255, 255, 255)">3) Traject heeft geen geldige verwijzing: <br/>Verwijzing van huisarts/specialist <br/>OF<br/> Diagnose door SO-arts </span>
 |}
@@ Regel 63: / Regel 69: @@
 |}
-Logica: 1 en 2
+Logica: 1 en 2 en 3
 ===== Berekening financiële impact =====
 Zie [[GHZ-VVT_Financiële_impactbepaling#Sommatie_waarde_DBC's_binnen_zorgtraject|GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Sommatie waarde DBC's binnen zorgtraject]]
 <p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>