Productie - ZVW Wijkverpleging productie in jaar boven zorglegitimatie (R45239)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Gehandicaptenzorg en Verpleging, Verzorging en Thuiszorg - Productie

Samenvatting

Het is niet toegestaan om meer zorg te leveren dan is toegekend. Deze controle signaleert ZVW cliënten waarbij de gerealiseerde zorg boven de toegekende omvang uitkomt. Per indicatie per jaar wordt een aparte actie gemaakt omdat op indicatiebasis de gerealiseerde zorg in tijdseenheden onder de toegekende zorg moet vallen.

Regelgeving / beleid

2020

Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 2020: Besluit zorgverzekeringswet art. 2.1 lid 3 Afdracht overschrijding Op grond van de Beleidsregel macrobeheersinstrument geriatrische revalidatiezorg, eerstelijnsverblijf en geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen 2020, draagt de NZa in een aanwijzing als bedoeld in artikel 76, tweede lid, Wmg, de zorgaanbieder op een percentage van de door haar in kalenderjaar t behaalde omzet als bedoeld in artikel 1, onderdelen r, s, t en u terug te betalen. Het hiervoor genoemde percentage, dat voor iedere zorgaanbieder van grz en/of elv en/of gzsp hetzelfde is, wordt vastgesteld op basis van de (procentuele) verhouding tussen de hoogte van de overschrijding van de bovengrens en de op grond van artikel 50, tweede lid, onder c, Wmg, vastgestelde macro-omzetgrens. 2020: Regeling mbi grz, elv en gzsp - NR/REG-2016 art. 9 lid 1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Bij de berekening van het recht worden de eerste en de laatste week van de legitimatie opgerekt tot volledige weken, bij het recht geldt in die weken de volledige week tijdseenheden.
   1. Voorbeeld: Er is een legitimatie voor 2 uur zorg per week en deze legitimatie gaat in op donderdag. ValueCare neemt in dit geval het recht vanaf maandag mee, dus 2 uur voor de eerste week (week = ma t/m zo). Dit doen we omdat wanneer deze 2 uren deze week op vrijdag geleverd worden, er overschrijding zou zijn als we het niet oprekken.
2. Als er ophoging van de indicatie heeft plaatsgevonden, wordt deze hoogste indicatie als uitgangspunt genomen voor de berekening van het recht, ook voor de vorige indicaties. Dit is om te voorkomen dat oude indicaties blijven signaleren, terwijl er al actie is ondernomen en de indicatie is opgehoogd.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Productie - ZVW Wijkverpleging productie in jaar boven zorglegitimatie (R45239)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten met een ZVW indicatie
2) Cliënten met overschrijving van toegekende zorg per jaar, door verschil tussen: De zorg waar cliënt recht op heeft per jaar (in tijdseenheden) De zorg die de cliënt geleverd heeft gekregen per jaar (in tijdseenheden)

Logica: 1 en 2