Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015

Het Normenkader Rechtmatigheid 2015 bewaakt de rechtmatige financiele afhandeling van het boekjaar 2015. Het normenkader is gebaseerd op wet- en regelgeving (onder andere voor 2015 NZa regels NR/CU-260 en BR/CU-2136) waardoor de registratie van ziekenhuizen over 2015 minimaal moeten voldoen aan onderstaande normen.

Polikliniek

• Geen face to face contact (N0167)
• Dubbele consulten (N0161)
• Consult tijdens opname (N0875) 
• ICC zonder opname (N0581)
• Onterecht intensief consult  (N0163) *
• Screen to screen beeldcontact icm herhaalconsult (N0570) *
• Screen to screen beeldcontact tijdens nieuwe zorgvraag (N0446) *
• Meer dan één eerste polikliniek bezoek per zorgtraject (N0545) *

Spoedeisende hulp

• Spoedeisende hulp contact niet uitgevoerd op SEH (N0863)
• Spoedeisende hulp contact op de SEH zonder een polikliniekbezoek (N0045) *
• Spoedeisende hulp contact buiten de SEH, uitgevoerd op de SEH (N0924)
• Spoedeisende hulp contact buiten de SEH zonder een polikliniekbezoek (N0660) *

Medebehandeling

• Medebehandeling niet tijdens een klinische opname voor een ander specialisme (N0057)  *
• Medebehandeling zonder eigen diagnosestelling (N0458) *
• Medebehandeling voor Revalidatie zonder eigen behandeling (N0602) *

Multidisciplinaire zorg

• Teambespreking niet uitgevoerd door cardiochirurgie, interventiecardiologie of electrofysiologie (N0055) *
• Multidisciplinair overleg vastgelegd voor minder dan 3 specialisten (N0869) *
• Multidisciplinair consult met minder dan 2 poortspecialisten (N0826) *

Dagverpleging

• Dagverpleging niet gepland (N0315) 
• Dagverpleging op een niet voor dagverpleging ingerichte afdeling (N0056)
• Dagverpleging op dezelfde kalenderdag per specialisme meer dan één dagverpleging (N0281) *
• Dagverpleging met op zelfde kalenderdag per specialisme ook een verpleegdag of IC dag (N0911) *
• Dagverpleging met opnameduur korter dan 2 uur (N0605) 
• Dagverpleging zonder medisch specialistische behandeling of onderzoek (N0365) *

Langdurige observatie

• Langdurige observatie zonder overnachting tijdens een dagverpleging of verpleegdag (N0799) *
• Langdurige observatie zonder overnachting met opnameduur korter dan 4 uur (N0809)
• Langdurige observatie zonder overnachting uitgevoerd op een niet voor verpleging ingerichte afdeling (N0712)
• Langdurige observatie zonder overnachting is gepland (N0960)

Verpleegdagen

• Verpleegdag uitgevoerd op een niet voor verpleging ingerichte afdeling (N0436) 
• Verpleegdag terwijl patiënt is ontslagen voor of om 7:00uur (N0290)
• Verpleegdag terwijl patiënt is opgenomen na 20:00uur (N0502)
• Verpleegdag terwijl patient is opgenomen en ontslagen op dezelfde kalenderdag (N0182)
• Verpleegdag met op dezelfde kalenderdag een andere verpleegdag (N0447) *
• Verpleegdag met op dezelfde kalenderdag een IC-behandeldag (N0378) *
• Verpleegdag met op zelfde kalenderdag een afwezigheidsdag (N0533)
• Onterecht verdelen van verpleegdagen over meerdere DBC subtrajecten (N0662)
• Klinisch peri-operatieve zorg niet uitgevoerd tijdens een opname van Cardiochirurgie (N0916) *
• Klinische opname zonder verpleegdagen (N0314) *

IC's

• IC-behandeldag - Afdeling ongelijk aan IC afdeling (N0578)
• Op dezelfde kalenderdag is meer dan één IC behandeldag (N0133) *
• Postoperatief op de IC i.p.v. op de recovery-afdeling (N0538)
• Neonatale intensive care (N0201)
• Follow-up neonatale IC zonder een NICU voorgeschiedenis (N0339)
• Follow-up neonatale IC met gelijktijdig een polikliniekbezoek (N0017)
• Pediatrische intensive care (N0866)
• Follow-up pediatrische IC (190029) zonder een PICU voorgeschiedenis (N0842)
• Follow-up pediatrische IC met gelijktijdig een polikliniekbezoek (N0830)
• IC-behandeldag, ingedeeld in licht, middel en zwaar; verkeerd ingedeeld (N0491) *
• Post IC-High Care zonder Neonatale IC voorgeschiedenis (N0684)
• IC-dialyse toeslag niet op kalenderdag van een IC behandeldag (N0598) *
• ECMO toeslag niet op kalenderdag van NICU of PICU (N0639) *
• IC verrichting niet gekoppeld (N0105)

OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on

• De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0329) *
• Geneesmiddel niet gekoppeld (N0102) *
• Geneesmiddel waarbij bijbehorend subtraject niet openstaat op kalenderdag van add-on (N0961) *

MRI en labonderzoek

• Algehele anesthesie zonder scan op zelfde dag (N0080) *
• Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – Radiologie, Pathologie (N0665)
• Onterecht meermaals declareren van een onderzoek in subtraject (N0200)

OZP - Overig Zorgproduct

• De OZP verrichting ligt vlak voor openingsdatum van een regulier subtraject en uitvoerend specialisme van de OZP is gelijk aan het specialisme van het reguliere subtraject (N0190) *
• De combinatie van OZP verrichting en zorgproductcode komt voor in de relatietabel van ZN (N0629)  *

Subtrajecten – Openen en sluiten

• De uitvoerder van het subtraject heeft een ongeldige code (N0751)  *
• Subtraject met verpleegdagen binnen 42 dagen gesloten (N0054) *
• Subtraject zonder verpleegdag met operatieve zorgactiviteit binnen 42 dagen gesloten (N0785) *
• Regulier subtraject zonder verpleegdagen, zonder operatieve zorgactiviteit binnen 90 dagen gesloten (N0127) *
• ZT11 met oncologische diagnose, met oncologische behandeling en behandeling heeft niet plaatsgevonden op openingsdatum ZT11 (N0991) *
• ZT21 met oncologische diagnose, met oncologische behandeling (groep 3 t/m 8)  en op een later tijdstip een oncologische behandeling uit een andere groep (N0721) *
• ZT21 met oncologische diagnose en behandeling en op een later tijdstip een oncologische behandeling uit een andere groep (N0539) *
• ZT21 met oncologische diagnose en behandeling en op een later tijdstip nog een oncologische behandeling (N0520) *
• ZT21 met diagnose acute leukemie en oncologische behandeling uit groep 10 en met meer dan 30 verrichtingen uit ZPK 2,3,19 (N0718)  *
• Subtraject chronische zorg met thuisbeademing binnen 30 dagen gesloten (N0551) *
• Subtraject voor chronische zorg met hemodyalyse binnen 7 dagen gesloten (N0708) *
• Gynaecologie – prenatale diagnostiek en intra-uteriene ingrepen (1.0307.1) (N0591) *
• Subtraject neonatologie na de dag van ontslag gesloten (1.0316.1) (N0703) *
• Cardiologie – subtraject niet afgesloten op kalenderdag ontslag in de kliniek of kalenderdag dagverpleging (1.0320.2) (N0675) *
• Subtraject Revalidatiegeneeskunde binnen 42 dagen gesloten (N0558) *
• Subtraject Geriatrische Revalidatiezorg binnen 42 dagen gesloten (N0902) *
• Subtraject klinische geriatrie te vroeg afgesloten (N0385) *
• Complex chronisch longfalen – subtraject voldoet niet aan sluitregel 1.0000.4 (N0646) *
• Patiënt overleden, subtraject niet gesloten op datum overleden (N0618) *
• Openingsdatum subtraject niet correct (N0818) *
• Subtraject van in tempibehandelingen te vroeg afgesloten (N0096) *
• Subtraject longgeneeskunde (COPD) te vroeg afgesloten (N0013) *
• Reumatologie - Subtraject voldoet niet aan DOT-afsluitregel 1.0324.1 (N0251) *
• Radiotherapie – subtraject voldoet niet aan DOT-afsluitregel 2.0361.1 (N0704) *
• Vervolg subtraject zonder verpleegdagen en zonder operatieve zorgactiviteit binnen 120 dagen gesloten (N0563) *
• Subtraject kinderoncologische behandeling met SKION stratificatie binnen 120 dagen gesloten (N0050) *
• Cardiologie – subtraject hartrevalidatie binnen 120 dagen gesloten (N0812) *
• Klinische genetica voldoet niet aan sluitregel bij 120 dagen (N0880) *
• Vervolg subtraject zonder verpleegdagen en zonder operatieve zorgactiviteit binnen 365 dagen gesloten (N0716) *
• Subtraject kinderoncologische behandeling met SKION stratificatie binnen 365 dagen gesloten (N0424) *
• Cardiologie – subtraject hartrevalidatie binnen 365 dagen gesloten (N0699) *
• Klinische genetica voldoet niet aan sluitregel bij 365 dagen (N0594) *

Parallelliteit

• Onterecht een parallel zorgtraject openen (N0555) *
• Meer dan één IC traject met identieke IC zorgactiviteiten (N0486) *
• IC subtraject met ZT51 zonder zorgproduct met ZT11 of ZT21 (N0865) *
• Declaratie tarief uitname orgaan niet-parallel met declaratie tarief ontvanger (N0403) *
• Parallel subtraject AICD-implantatie (N0603) *
• Subtraject topreferente kinderoncologie parallel met ander subtraject kindergeneeskunde (N0765) *
• Subtraject epilepsiebehandeling bij kinderen met parallel subtraject zelfde zorgproductgroep (N0726) *
• Ordertarief laboratoriumonderzoek parallel aan INR bepaling (N0648) *
• Toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie niet parallel aan enkelvoudige ergotherapie (N0272) *
• Parallelle zorgactiviteiten toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie (N0942) *
• Intakecontact enkel- of meervoudige hartrevalidatie parallel of serieel geregistreerd (N0574) *
• ICC-IC parallel met IC-behandeldag (N0532) *
• Meerdere ICC subtrajecten (N0760) *
• ICC in combinatie met reguliere zorg (N0355) *
• ICC direct gevolgd door reguliere zorg (N0335) *

Overige trajecten

• Verblijf gezonde moeder (N0935) *
• Verblijf gezonde zuigeling (N0400) *
• Verkeerde bed (N0283) *
• Vergoeding vervallen ziekenhuisindicatie (N0184) *
• Verpleegdag in combinatie met ‘Zotelovernachting’ (N0046) *
• Zorgactiviteiten Overig Traject parallel geregistreerd (N0742) *

Verwijzer en verzekering

• Geen verwijzer aanwezig (DBC) (N0383) *
• De verwijzer van het subtraject heeft een ongeldige agb-code (DBC) (N0940) *
• Een niet-logische verwijzer aanwezig (DBC) (N0416) *
• Geen verwijzer aanwezig (OZP) (N0215) *
• De verwijzer van het OZP heeft een ongeldige agb-code (OZP) (N0330) *
• Een niet-logische verwijzer aanwezig (OZP) (N0135) *

Complexe Zorgactiviteiten

• Het vastleggen van een zorgactiviteit terwijl er geen handeling heeft plaatsgevonden (N0967)
• Onterecht vastleggen cochleaire implantaten (N0657) *
• Onterecht vastleggen van nazorg cochleaire implantaten (N0199) *
• Onterecht vastleggen van nazorg orgaantransplantaties (N0947) *
• Onterecht vastleggen van nazorgstamceltransplantaties (N0270) *
• Onterecht vastleggen van diagnostische tests (N0512) *
• Onterecht vastleggen van IC-dialysetoeslag (N0839) *
• Onterecht vastleggen van IC-consult (N0103) *
• Onterecht vastleggen van ECMO-toeslag (N0794)
• Onterecht vastleggen van een consult Kaakchirurgie (N0420) *
• Onterecht  vastleggen van meer dan 1 verrichting Kaakchirurgie (N0492) *
• Onterecht vastleggen van het aantal  'assistentie bij een Kaakchirurgische verrichting' versus Tariefgroep II (N0503)
• Onterecht vastleggen van eerste optometrisch onderzoek (binoculair) - subtraject (N0843) *
• Onterecht vastleggen van een eerste optometrisch onderzoek (binoculair)  - OZP (N0091) *
• Onterecht vastleggen van een eerste orthoptisch onderzoek (binoculair) – subtraject (N0317) *
• Onterecht vastleggen van een eerste orthoptisch onderzoek (binoculair) – OZP (N0363) *
• Onterecht vastleggen van screening (intake) orthoptie binnen subtraject (N0930) *
• Onterecht vastleggen van screening (intake) orthoptie voorafgegaan aan een subtraject (N0195) *
• Onterecht vastleggen van een poliklinische bevalling naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog (N0743) *

Onderlinge dienstverlening

• Onderlinge dienstverlening gekoppeld aan subtraject (N0496)
• Subtrajecten met verwijzer ander ziekenhuis zonder contact met patiënt (N0353) *

WBMV

• Declareren van WBMV verrichtingen zonder vergunning (N0288) *

Zorgactiviteiten

• Zorgactiviteit kan niet door betreffend uitvoerend specialisme worden uitgevoerd (N0287)
• Zorgactiviteit die klinisch moet worden uitgevoerd zonder verpleegdag (N0737) *
• Zorgactiviteit die klinisch of in dagverpleging moet worden uitgevoerd zonder verpleegdag of dagverpleging (N0308) *

Zorgverzekeringswet

• Geen indicatie conform ZVW bij IVF (N0340) *
• Uitgevoerde combinatie zorgactiviteit – diagnose valt niet onder  ZVW maar is wel gedeclareerd conform ZVW (N0134) *

Plausibiliteitscontroles

• Vastleggen wondtoilet (N0463) *
• Vastleggen microscopisch oortoilet (N0757) *
• Vastleggen van een andere zorgactiviteit, die wel als verzekerde zorg wordt vergoed (N0406) *
• Vastleggen ATLS traumaopvang (N0508) *
• Post IC-High Care dossiercontrole (N0300) *

  *  Controles die zorgverzekeraars voor betaling kunnen uitvoeren obv factuurgegevens  

Vervallen ziekenhuis controles 2015