GGZ Zelfonderzoek 2014

Het Normenkader GGZ Zelfonderzoek 2014 is nog in ontwikkeling.

Normenkaderzorg.nl is een kennissysteem van ValueCare. ValueCare wil via Normenkaderzorg.nl kennis over normen in de Nederlandse gezondheidzorg verzamelen, veredelen en verspreiden. Hieronder staat het Normenkader Rechtmatigheid voor GGZ voor het jaar 2014. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de thema's in het Plan van Aanpak, en de aanvullende controlethema's van zorgverzekeraars.

Thema's i.h.k.v. Plan van Aanpak

Verwijsregistratie

• DBC zonder verwijsbrief (N1167) 
• DBC zonder melding huisarts in dossier (N1591)
• DBC zonder tijdige verwijsdatum (N1703)
• DBC zonder verwijzer (N1991)
• DBC zonder type verwijzer (N1518)
• DBC zonder (geldige) AGB-code verwijzer (N1551)
• DBC met niet-logische verwijzer (N1675)
• DBC met onbevoegde verwijzer (N1424)
• DBC met ongeldige verwijsbrief (N1699)

Hoofdbehandelaarschap

• DBC zonder hoofdbehandelaar (N1869)
• Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar (N1013)
• Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1251)
• Crisis-DBC met verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar (N1558)
• Crisis-DBC met verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1902)
• Crisis-DBC zonder verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar (N1385)
• Crisis-DBC zonder verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1704)
• DBC met hoofdbehandelaar zonder (geldige) AGB-code (N1960)

 

Aanvullende thema's zorgverzekeraars

Startdatum

• Controlepunt 3: Geen activiteit op startdatum DBC (N1646)

Behandelminuten

• Controlepunt 4: DBC met minder minuten dan ondergrens productgroep (N1135)
• Controlepunt 5: Verdeling DBC's in drie groepen o.b.v. geregistreerde tijd in relatie tot gefactureerde productgroep (N1287)

Verhouding indirecte tijd

• Controlepunt 6: DBC met meer dan 50 procent indirecte tijd zonder verklaring (N1701)

Indirecte tijd

• Controlepunt 7: DBC met uitsluitend indirecte tijd die niet voldoet aan spelregels indirecte tijd (N1406)

Feitelijke levering

• Controlepunt 8: Cliënten met meer dan 8 uur directe tijd per dag, zonder feitelijke levering (N1737)
• Controlepunt 9: Cliënten met activiteiten van meer dan 150 minuten directe en/of indirecte tijd per keer, zonder feitelijke levering (N1308)
• Controlepunt 10: Behandelaren met meer dan 10 uur directe en/of indirecte tijd per dag, zonder feitelijk levering (N1993)
• Controlepunt 11: DBC zonder geleverde prestatie tussen start- en einddatum (N1594)

DBC Kenmerken

• Controlepunt 12a: Zorgtype DBC komt niet overeen met in het dossier omschreven situatie (N1818)
• Controlepunt 12b: Afsluitreden DBC komt niet overeen met in het dossier omschreven situatie (N1618)
• Controlepunt 12c: Diagnose DBC komt niet overeen met diagnose volgens dossier (N1935)

Onverzekerde zorg

• Controlepunt 13: DBC met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1046) of DBC met behandeling die geen geneeskundige GGZ-zorg betreft (N1383)

Beroepentabel

• Controlepunt 14: DBC met tijd van onbevoegde behandelaar (N1324)

Verblijf

• Controlepunt 15a: DBC waarvan gedeclareerde verblijfszwaarte afwijkt van geleverde verblijfszwaarte (N1940)
• Controlepunt 15b: DBC met aantal aanwezigheidsdagen dossier ongelijk aan aantal gedeclareerde aanwezigheidsdagen (N1215)
• Controlepunt 15c: DBC met opname die niet voldoet aan eigen criteria klinische opname (N1047)

Deelprestaties E, F en G

• Controlepunt 16: DBC met deelprestaties E, F en G zonder medische noodzaak (N1416)

Klinische behandeling kort

• Controlepunt 17: DBC behandeling kort met opname die niet voldoet aan eigen criteria klinische opname (N1403)

365 verblijfsdagen

• Controlepunt 18: Totaal aantal verblijfdagen is hoger dan 365 dagen (N1765)

Parallelliteit

• Controlepunt 19: DBC parallel aan andere DBC zelfde cliënt onterecht geopend (N1134)

Seriële DBC's

• Controlepunt 20: DBC geopend binnen 365 dagen van opening eerdere DBC met zelfde hoofddiagnosegroep, voldoet niet aan spelregels openen DBC (N1351)
• Controlepunt 21: DBC geopend binnen 90 dagen van sluiting eerdere DBC met andere hoofddiagnosegroep, voldoet niet aan spelregels openen DBC (N1603)

Samenloop

• Controlepunt 22: Samenloop AWBZ/ ZVW (N1463)

Diagnostiek​

• Controlepunt 23: DBC diagnostiek binnen acht weken na sluitingsdatum gevolgd door nieuwe DBC (N1648)

Crisis

• Controlepunt 24: Crisis-DBC voldoet niet aan spelregels openen crisis-DBC (N1757)

Dagbesteding

• Controlepunt 25: Dagbesteding geregistreerd tegelijk met direct patiëntgebonden activiteiten en/of verblijf zonder overnachting (N1486)

DBC familielid

• Controlepunt 26: DBC parallel aan DBC van persoon op hetzelfde adres, zonder geldige verwijzing (N1340)

Kinderen jonger dan drie jaar

• Controlepunt 27: DBC van kind jonger dan drie jaar zonder DSM-IV of DC 0-3 classificatie of zonder verwijzing (N1508)

Algemeen-gGGZ

• Controlepunt 1: Geen activiteit op startdatum DBC
• Einddatum DBC na overlijdensdatum patiënt
• Diagnose DBC komt niet overeen met diagnose dossier
• Aantal minuten DBC komt niet overeen met productgroep
• Verhouding directe / indirecte tijd
• DBC met meer dan 6 uur directe tijd per dag, zonder feitelijke levering
• Activiteit met meer dan 150 minuten, zonder feitelijke levering
• Behandelaar met meer dan 10 uur directe tijd per dag, zonder feitelijke levering
• Positie DBC binnen tijdstaffel productgroep
• DBC met onverzekerde diagnose
• DBC met onverzekerde behandelingen/activiteiten
• DBC volgend op DBC met onverzekerde diagnose
• Behandelaar zonder CONO-beroep met tijd op DBC
• Parallelle DBC zonder substantieel eigenstandige behandeling
• DBC geopend binnen 365 dagen na opening eerdere DBC met productgroep diagnostiek
• DBC geopend binnen 365 dagen na opening eerdere DBC met dezelfde diagnosegroep
• DBC parallel aan DBC van persoon op hetzelfde adres, zonder zorgvraag, diagnose en/of verwijzing
• Crisis-declaraties
• Dyslexie-declaraties

gGGZ

• Controlepunt 18: Verwijzing
• Controlepunt 19: Hoofdbehandelaarschap
• Controlepunt 20: DBC parallel aan ZZP-B
• ControlepuntDBC van kind jonger dan drie jaar zonder zorgvraag, diagnose en/of verwijzing
• ControlepuntVerblijf zonder overnachting voldoet niet aan voorwaarden
• ControlepuntDagbesteding niet voldoende verantwoord in dossier
• ControlepuntDagbesteding voldoet niet aan voorwaarden
• ControlepuntDBC geopend binnen 365 dagen na opening eerdere DBC met andere diagnosegroep
• ControlepuntDBC met meer dan 6 uur dagbesteding per dag, zonder feitelijke levering

bGGZ

• Verwijzing
• Hoofdbehandelaarschap
• Afsluitreden prestatie komt niet overeen met afsluitreden dossier
• Parallelle prestaties
• Seriële prestaties
• Positie DBC binnen tijdstaffel productgroep
• Prestatiecode komt niet overeen met patiëntprofiel
• Transitieprestatie
• Prestatie met niet-bestaande prestatiecode
• Prestatie met onjuiste prestatiecode i.h.k.v. transitie jeugd
• Prestatie met onverzekerde diagnose
• Prestatie met onverzekerde behandelingen/activiteiten
• Behandelaar zonder CONO-beroep met tijd op Prestatie
• Prestatie parallel aan DBC

Klinisch

Meerdere verblijfsdagen op één dag geregistreerd

Verblijfsdag op sluitdatum DBC, patiënt niet aanwezig

Verblijfsdag geregistreerd, patiënt niet aanwezig

Geregistreerde verblijfscategorie komt niet overeen met geleverde verblijfscategorie

Klinische opname zonder medische noodzaak

Geregistreerde verblijfscategorie komt niet overeen met geleverde verblijfscategorie

DBC’s met productgroep behandeling kort met verblijf

DBC waarop 365 dagen verblijf overschreden wordt

Medicatievergoeding tijdens klinische opname

Crisis

Parallelle crisis-DBC’s

Crisis-DBC geopend binnen 28 dagen na opening eerdere crisis-DBC

Crisis-DBC met zorgtype 301 en verblijfsdagen

Crisis-DBC zonder crisissituatie