Zorgtraject met conditioneel toegestane diagnose (N2923)

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen

Referentienummer: N2923

Let op: deze norm is vervangen door norm N2929. Gebruik deze in combinatie met de normen N2922 en N2924.

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

  1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg
Samenvatting

Deze controle signaleert wanneer er sprake is van een diagnose met aanspraakbeperking.

Regelgeving / beleid
Algemeen
Per 1 januari 2017 worden de verzekerde aanspraken geneeskundige GGZ geduid en uitgelegd

op grond van de DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). De DSM-5 wordt daarmee ook leidend voor de klinische praktijk. Het Zorginstituut heeft de afgelopen jaren verschillende duidingen uitgebracht, over wat wel of niet verzekerde zorg is in de geneeskundige GGZ en ten laste van welk financieel kader GGZ interventies gebracht moeten worden.

Bron: Uitleg aanspraken geneeskundige GGZ op basis van DSM-5 classificatie

Als verhoogd risico opgenomen in het Verantwoording en Controle lijst 2024:

  • Het risico dat een conditioneel verzekerde diagnose wordt geregistreerd/vastgelegd waarbij niet wordt voldaan aan de voorwaarden.

Bronnen:

Controlemassa

De controlemassa is als volgt bepaald:

  1. Alle ZPM-GGZ zorgtrajecten met een vastgestelde hoofddiagnose
  • Let op: Afhankelijk van de gekozen variabelen (instelbaarheden) kan de controlemassa afwijken.
Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. Voor het overzicht van conditioneel toegestane diagnoses wordt uitgegaan van de lijst onverzekerde diagnoses ZinL (Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1). In dit document wordt namelijk onderscheid gemaakt tussen toegestane diagnoses en conditioneel toegestane diagnoses.
  2. Er wordt uitgegaan van hoofddiagnoses.
Instelbaar
  • Mogelijkheid om startdatum aan te passen: Standaard ingesteld op 01-01-2022. Elk zorgtraject dat start na deze datum wordt gesignaleerd.
  • Mogelijkheid om gesloten zorgtrajecten uit te sluiten van signalering: Standaard signaleren we alle zorgtrajecten.
Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorgtraject met conditioneel toegestane diagnose (N2923)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle ZPM-GGZ zorgtrajecten met een vastgestelde diagnose

2) De laatst geregistreerde hoofddiagnose betreft een diagnose die conditioneel is toegestaan. Beoordeel of het gaat om een verzekerde diagnose.


Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) van het gehele zorgtraject, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=Zorgtraject_met_conditioneel_toegestane_diagnose_(N2923)&oldid=80838"