Periode zonder verzekerde diagnose na aantal toegestane consulten (N2928)

Referentienummer: N2928

Deze norm vervangt de normen N2926 en N2927.

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert vanaf het moment waarop toekomstige consulten niet meer vergoed zullen worden: wanneer er 5 diagnostiek consulten of 1 behandelconsult zijn geregistreerd op een zorgtraject met een onverzekerde diagnose.

Regelgeving / beleid

2022

4.2 Spelregel Voor alle settingen geldt: Bij een nieuw zorgtraject die leidt tot een of meer diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed. 4.3 Toelichting Zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervaren dit als een redelijke grens in aantal consulten. Daarnaast geldt dat als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van onverzekerde de zorg, de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de verzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose. Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering. Indien een aanbieder stelselmatig (meer dan) het maximumaantal diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor een controle. Aanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een onverzekerde diagnose. 2022: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3 Bijlage - 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses

2023

4.2 Spelregel Maximaal 4 diagnostiekconsulten Opent u een nieuw zorgtrajectnummer met diagnostiekconsult(en) en stelt u een niet verzekerde diagnose? Dan worden er niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed (ongeacht de duur van de consulten). Een consult door twee behandelaren telt als twee consulten. 4.3 Toelichting Als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van een onverzekerde diagnose, mogen de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de zorgverzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose. Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering. Als een zorgaanbieder stelselmatig 4 of meer diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor een controle. De zorgaanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een onverzekerde diagnose. 2023: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3 Bijlage Onverzekerde diagnoses - Codelijst DSM-5(-TR) met ICD-10 afleidingen

Huidig (vanaf 01-01-2024)

4.2 Spelregel Maximaal 4 diagnostiekconsulten Opent u een nieuw zorgtrajectnummer met diagnostiekconsult(en) en stelt u een niet verzekerde diagnose? Dan worden er niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed (ongeacht de duur van de consulten). Een consult door twee behandelaren telt als twee consulten. 4.3 Toelichting Als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van een onverzekerde diagnose, mogen de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de zorgverzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose. Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering. t/m 2026: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3 Bijlage Onverzekerde diagnoses - Codelijst DSM-5(-TR) met ICD-10 afleidingen

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Enkel de eerste 4 diagnostiekconsulten worden verzekerd in de situatie dat er nog géén diagnose is vastgesteld:
   1. Consulten die geregistreerd zijn binnen de looptijd van een onverzekerde diagnose mogen niet gedeclareerd worden
   2. Indien er nog geen diagnose is, en na het vierde consult wordt vastgesteld dat er sprake is van een aanpassingsstoornis of een andere niet-verzekerde diagnose mogen enkel de eerste 4 diagnostiekconsulten gedeclareerd worden
2. Deze controle maakt gebruik van 2 verschillende bronnen:
   • Lijst van zorgprestatiemodel (RIVM) (Codelijst DSM-5(-TR) met ICD-10 afleidingen
   • Lijst aangeleverd vanuit GGZ community (lijst onverzekerde diagnoses ZinL (Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1)
     • Bron 1 is leidend (in N2928) voor wel of niet verzekerde diagnoses, maar als in lijst 2 de diagnose op 'onder voorwaarden' verzekerd staat, is deze diagnose conditioneel verzekerd en wordt het meegenomen in de N2929.
3. Indien er een crisisconsult is geschreven met diagnostiek, dan zal deze ook meegenomen worden in de telling
4. Uitschreven cliënten worden niet uitgesloten
5. Enkel hoofddiagnoses worden meegenomen in de signalering
6. Enkel declarabele consulten worden meegenomen in de signalering.
7. Alleen diagnostiekconsult op dezelfde dag als er een onverzekerde diagnose is gesteld is verzekerd, zo lang er nog geen 4 diagnostiekconsulten zijn geweest. Stel het diagnostiekconsult is nummer 5 en dan wordt de onverzekerde diagnose gesteld, dan is dit consult niet verzekerd.

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2022 (standaard). Elke periode van het zorgtraject na deze datum wordt gecontroleerd.
• Uitgeschreven clienten zonder behandelconsult meenemen: Ja (standaard).
• Uitgesloten diagnoses: Geen (standaard).
• Na dit aantal diagnostiekconsulten zonder diagnose wordt er gesignaleerd: 4 (standaard)
• Diagnoses uit vorige inschrijvingen meenemen: JA (standaard)
• Conditioneel toegestane diagnoses uitsluiten: Nee (standaard). Deze worden afgevangen op de N2929: Zorgtraject met conditioneel toegestane diagnose.
• Wanneer diagnoses uit vorige inschrijvingen worden uitgesloten, ook controleren of de diagnose bij het laatste zorgtraject hoort: JA (standaard)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Periode zonder verzekerde diagnose na aantal toegestane consulten (N2928)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Periode binnen een ZVW-zorgtraject
2) De geregistreerde diagnose betreft een onverzekerde diagnose
3) Er zijn consulten binnen de looptijd van een onverzekerde diagnose OF Er zijn meer dan 4 diagnostiek consulten zonder diagnose voordat de onverzekerde diagnose is gesteld

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.