Zorgtraject met onverzekerde diagnose (N2926)

Referentienummer: N2926

Let op: deze norm is vervangen door norm N2928.

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle controleert zorgtrajecten waarbij er een onverzekerde diagnose is geregistreerd.

Regelgeving / beleid

2022

4.2 Spelregel Voor alle settingen geldt: Bij een nieuw zorgtraject die leidt tot een of meer diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed. 4.3 Toelichting Zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervaren dit als een redelijke grens in aantal consulten. Daarnaast geldt dat als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van onverzekerde de zorg, de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de verzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose. Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering. Indien een aanbieder stelselmatig (meer dan) het maximumaantal diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor een controle. Aanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een onverzekerde diagnose. 2022: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3 Lijst onverzekerde diagnoses: Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Voor het overzicht van onverzekerde diagnoses wordt uitgegaan van de lijst onverzekerde diagnoses ZinL (Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1).
2. Enkel de laatste definitieve hoofddiagnose wordt gecontroleerd.
3. Conditioneel toegestane diagnoses worden uitgesloten in de telling van onverzekerde diagnoses.

Instelbaar

• Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
• Instelbaar vanaf registratie onverzekerde diagnose is er minstens X diagnostiekconsult geregistreerd. (standaard = 0)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorgtraject met onverzekerde diagnose (N2926)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) ZVW zorgtrajecten met een geregistreerde definitieve hoofddiagnose
2) De diagnose is onverzekerd

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.