Verslaglegging duidt op mogelijk onjuiste registratie van een behandelconsult (N6508)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid ZPM
2. Lastenverlichting - Ondersteuning Digitale Transformatie - GGZ

Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer met behulp van LLM wordt aangetoond dat er sprake is van een onrechtmatig geregistreerd behandelconsult wanneer het in werkelijkheid om een diagnostiekconsult of crisisconsult gaat.

Regelgeving / beleid

Huidig (vanaf 2025)

Een consult wordt ingedeeld naar: Diagnostiek Behandeling 2024: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-24145 art. 2.1 Toelichting Diagnostiek Deze activiteit kan in de vorm zijn van het opstellen van een verpleegkundige diagnose, een psychologische probleemanalyse en/of een psychiatrische structuurdiagnose, en een diagnostische classificatie volgens het vigerende psychiatrische classificatiesysteem. Er kan ook sprake zijn van een of meerdere specifieke aanvullende (neuro)psychologische onderzoeken volgens een gestructureerde en gevalideerde testmethode, zoals een intelligentieonderzoek, een persoonlijkheidsonderzoek, een onderzoek naar specifieke psychiatrische beelden of ontwikkelingsstoornissen als er hieromtrent vermoedens gerezen zijn vanuit diagnostisch onderzoek, een neuropsychologisch onderzoek of in het geval van de forensische zorg van verdiepingsdiagnostiek. De diagnostiek resulteert in een intakeverslag en/of een diagnostisch rapport, dat resulteert in een behandelplan en/of toetsbare, significante en directe aanpassing en/of bijstelling van het behandelplan, alswel een toetsbare en directe evaluatie ervan. Diagnostiekactiviteiten kunnen ook onderdeel zijn van behandelconsulten, maar alleen consulten die enkel als doel hebben het uitvoeren van diagnostiek mogen als een diagnostiekconsult gedeclareerd worden. Een consult is een ononderbroken contact en kan niet deels als diagnostiekconsult en deels als behandelconsult worden gedeclareerd. 2024: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-24145 Toelichting art. 2.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

• Er wordt gebruik gemaakt in deze controle van de Large Language Model techniek, waarin de LLM aangeeft mét redenering waarom hij zijn keuze heeft gemaakt.
• In deze controle worden enkel behandelconsulten.
• Het is van belang dat de N6503 aan staat voordat deze controles in test worden gezet. Hierdoor komen alleen feitelijk geleverde consulten mee in de controlemassa.
• De inverse van deze norm is de N6507. Om alleen diagnostiekconsulten te signaleren die zijn gepresteerd ná vaststelling diagnose, kan de N6518 gebruikt worden.

Instelbaar

• Startdatum controle 11-12-2025 (standaard). Alle consulten na deze datum worden meegenomen in de controle.
• Acties worden getoond op de actielijst met een kans vanaf X %: 50 (standaard)

Stroomschema: LLM op consulten

Er wordt dagelijks een grote hoeveelheid verslagen opgehaald en middels prompting beoordeeld. Echter, niet alle verslagen hoeven door alle prompts beoordeeld te worden. Bijvoorbeeld: als blijkt uit de verslaglegging dat er geen consult heeft plaatsgevonden, is het logischerwijs ook niet nodig om te beoordelen of er toeslag voor een tolk geregistreerd had mogen worden. Daarom wordt, de in onderstaand figuur beschreven, volgordelijkheid gebruikt. Allereerst wordt beoordeeld of het verslag überhaupt beoordeelbaar is (N6499). Vervolgens wordt beoordeeld of het consult feitelijk is geleverd (N6503). Daarna wordt beoordeeld of er sprake was van een behandelinhoudelijk consult (N6502). Wanneer een verslag deze stappen heeft doorlopen, zonder voor te komen op die controles wordt het verslag dus onderdeel van de controlemassa die door de rest van de prompting controles wordt beoordeeld. Een opsomming van deze overige prompting controles staan hier gedocumenteerd. Dit is dus ook de volgordelijkheid die wordt gebruikt voor het in productie nemen van de AI controles, om een zo zuiver mogelijke controlemassa te genereren voor de prompting controles.

Stroomschema LLM Controles

Prompt-ontwerp Beschrijving:

Toetst of een consult gezien moet worden als behandelconsult:

Hoofdstappen:

• Beoordeelt of de inhoud gericht was op verkenning, analyse, of indicatiestelling.
• Controleert uitsluiting: geen behandeling/reductie van klachten.
• Antwoord is uitsluitend “true” (indien aan voorwaarden voldaan) of “false” (bij twijfel of focus op behandeling).

Negeren van acties

Het kan voorkomen dat er fout wordt gesignaleerd. In dat geval kan de actie in ValueCare genegeerd worden door de opmerking ‘AI onjuist’ toe te voegen. Deze informatie wordt gebruikt om het model bij te trainen.

Over het algemeen geldt dat als de kolom ‘Opmerking’ niet is ingevuld, de actie automatisch wordt teruggezet. Wil je een actie negeren, dan moet de opmerking dus altijd worden ingevuld.

Wanneer er een wijziging in de data plaatsvindt bij een genegeerde actie, blijft deze actie genegeerd. Een uitzondering hierop is wanneer de uitkomst van het taalmodel wijzigt van WAAR naar ONWAAR (of andersom). Dergelijke veranderingen zijn relevant en worden daarom getoond aan de instelling.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Verslaglegging duidt op mogelijk onjuiste registratie van een behandelconsult (N6508)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle declarabele behandelconsulten
2) Uit aanwezige verslag blijkt dat consult feitelijk geleverd is
3) LLM-analyse van verslag toont aan dat er geen behandelconsult heeft plaatsgevonden, maar een ander contactsoort.

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is het verschil in tarief weergeven tussen activiteit op basis van dezelfde geschreven tijd en medewerker (dus diagnostiek wordt behandel).