Verslaglegging duidt op onterecht diagnostiekconsult ná vastlegging diagnose (N6518)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid ZPM
2. Lastenverlichting - Ondersteuning Digitale Transformatie - GGZ

Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer met behulp van LLM wordt aangetoond dat er sprake is van een onrechtmatig geregistreerd diagnostiekconsult ná vaststelling van de diagnose, wanneer het in werkelijkheid om een behandelconsult of crisisconsult gaat. Het risico op foutieve diagnostiekconsulten ná diagnose vastlegging is groter, en daarom signaleert deze norm pas na vastlegging diagnose.

Regelgeving / beleid

Huidig (vanaf 2025)

Een consult wordt ingedeeld naar: Diagnostiek Behandeling 2024: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-24145 art. 2.1 Toelichting Diagnostiek Deze activiteit kan in de vorm zijn van het opstellen van een verpleegkundige diagnose, een psychologische probleemanalyse en/of een psychiatrische structuurdiagnose, en een diagnostische classificatie volgens het vigerende psychiatrische classificatiesysteem. Er kan ook sprake zijn van een of meerdere specifieke aanvullende (neuro)psychologische onderzoeken volgens een gestructureerde en gevalideerde testmethode, zoals een intelligentieonderzoek, een persoonlijkheidsonderzoek, een onderzoek naar specifieke psychiatrische beelden of ontwikkelingsstoornissen als er hieromtrent vermoedens gerezen zijn vanuit diagnostisch onderzoek, een neuropsychologisch onderzoek of in het geval van de forensische zorg van verdiepingsdiagnostiek. De diagnostiek resulteert in een intakeverslag en/of een diagnostisch rapport, dat resulteert in een behandelplan en/of toetsbare, significante en directe aanpassing en/of bijstelling van het behandelplan, alswel een toetsbare en directe evaluatie ervan. Diagnostiekactiviteiten kunnen ook onderdeel zijn van behandelconsulten, maar alleen consulten die enkel als doel hebben het uitvoeren van diagnostiek mogen als een diagnostiekconsult gedeclareerd worden. Een consult is een ononderbroken contact en kan niet deels als diagnostiekconsult en deels als behandelconsult worden gedeclareerd. 2024: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-24145 Toelichting art. 2.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

• Er wordt gebruik gemaakt in deze controle van de Large Language Model techniek, waarin de LLM aangeeft mét redenering waarom hij zijn keuze heeft gemaakt.
• In deze controle worden enkel diagnostiekconsulten ná vastlegging van de diagnose gecontroleerd. Indien alle diagnostiek consulten, ook nog vóór vastlegging van de diagnose, gecontroleerd moeten worden, kan gebruik worden gemaakt van de N6507.
• Het is van belang dat de N6503 aan staat voordat deze controles in test worden gezet. Hierdoor komen alleen feitelijk geleverde consulten mee in de controlemassa.

Instelbaar

• Het is instelbaar om specifieke contactproducten uit te sluiten Geen (standaard).
• Contactsoort uitsluiten: Telefonisch consult (standaard).
• Startdatum controle 11-12-2025 (standaard). Alle consulten na deze datum worden meegenomen in de controle.
• N6518_MODEL_LLM : gpt-oss-120b (standaard)

Werkinstructie

Stel vast dat het geregistreerde consult ook daadwerkelijk feitelijk geleverd is door onderstaande vragen te beantwoorden:

1. Is het contactsoort juist?
2. Is het contact doorgegaan?
3. Is van het contact een behandelinhoudelijk verslag aanwezig?
4. Is het contactsoort juist gekozen? Het antwoord bevat een oordeel over soort contact (bijv. behandeling of diagnostiek)

Negeren van acties

Het kan voorkomen dat er fout wordt gesignaleerd. In dat geval kan de actie in ValueCare genegeerd worden door de opmerking ‘AI onjuist’ toe te voegen. Deze informatie wordt gebruikt om het model bij te trainen.

Over het algemeen geldt dat als de kolom ‘Opmerking’ niet is ingevuld, de actie automatisch wordt teruggezet. Wil je een actie negeren, dan moet de opmerking dus altijd worden ingevuld.

Wanneer er een wijziging in de data plaatsvindt bij een genegeerde actie, blijft deze actie genegeerd. Een uitzondering hierop is wanneer de uitkomst van het taalmodel wijzigt van WAAR naar ONWAAR (of andersom). Dergelijke veranderingen zijn relevant en worden daarom getoond aan de instelling.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Verslaglegging duidt op onterecht diagnostiekconsult ná vastlegging diagnose (N6518)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle declarabele diagnostiekconsulten ná vastlegging diagnose
2) Uit aanwezige verslag blijkt dat consult feitelijk geleverd is
3) LLM-analyse van verslag toont aan dat er geen diagnostiekconsult heeft plaatsgevonden

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de waarde van het onrechtmatige consult.