Verslaglegging duidt op onterecht diagnostiekconsult ná vastlegging diagnose (N6518)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid ZPM
2. Lastenverlichting - Ondersteuning Digitale Transformatie - GGZ

Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer met behulp van LLM wordt aangetoond dat er sprake is van een onrechtmatig geregistreerd diagnostiekconsult ná vaststelling van de diagnose, wanneer het in werkelijkheid om een behandelconsult of crisisconsult gaat. Het risico op foutieve diagnostiekconsulten ná diagnose vastlegging is groter, en daarom signaleert deze norm pas na vastlegging diagnose.

Regelgeving / beleid

Huidig (vanaf 2025)

Een consult wordt ingedeeld naar: Diagnostiek Behandeling 2024: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-24145 art. 2.1 Toelichting Diagnostiek Deze activiteit kan in de vorm zijn van het opstellen van een verpleegkundige diagnose, een psychologische probleemanalyse en/of een psychiatrische structuurdiagnose, en een diagnostische classificatie volgens het vigerende psychiatrische classificatiesysteem. Er kan ook sprake zijn van een of meerdere specifieke aanvullende (neuro)psychologische onderzoeken volgens een gestructureerde en gevalideerde testmethode, zoals een intelligentieonderzoek, een persoonlijkheidsonderzoek, een onderzoek naar specifieke psychiatrische beelden of ontwikkelingsstoornissen als er hieromtrent vermoedens gerezen zijn vanuit diagnostisch onderzoek, een neuropsychologisch onderzoek of in het geval van de forensische zorg van verdiepingsdiagnostiek. De diagnostiek resulteert in een intakeverslag en/of een diagnostisch rapport, dat resulteert in een behandelplan en/of toetsbare, significante en directe aanpassing en/of bijstelling van het behandelplan, alswel een toetsbare en directe evaluatie ervan. Diagnostiekactiviteiten kunnen ook onderdeel zijn van behandelconsulten, maar alleen consulten die enkel als doel hebben het uitvoeren van diagnostiek mogen als een diagnostiekconsult gedeclareerd worden. Een consult is een ononderbroken contact en kan niet deels als diagnostiekconsult en deels als behandelconsult worden gedeclareerd. 2024: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-24145 Toelichting art. 2.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

• Er wordt gebruik gemaakt in deze controle van de Large Language Model techniek, waarin de LLM aangeeft mét redenering waarom hij zijn keuze heeft gemaakt.
• In deze controle worden enkel diagnostiekconsulten ná vastlegging van de diagnose gecontroleerd. Indien alle diagnostiek consulten, ook nog vóór vastlegging van de diagnose, gecontroleerd moeten worden, kan gebruik worden gemaakt van de N6507.

Instelbaar

• Startdatum controle: 01-01-2025. Alle consulten na deze datum worden meegenomen in de controle
• Het is instelbaar om specifieke contactproducten uit te sluiten: Geen (standaard)
• Contactsoort uitsluiten: Telefonisch consult (standaard)

Werkinstructie

Stel vast dat het geregistreerde consult ook daadwerkelijk feitelijk geleverd is door onderstaande vragen te beantwoorden:

1. Is het contactsoort juist?
2. Is het contact doorgegaan?
3. Is van het contact een behandelinhoudelijk verslag aanwezig?
4. Is het contactsoort juist gekozen? Het antwoord bevat een oordeel over soort contact (bijv. behandeling of diagnostiek)

Het kan voorkomen dat er wel een diagnostiekconsult heeft plaatsgevonden. In dat geval kan de actie in ValueCare genegeerd worden met de tekst: 'AI onjuist'. Deze data wordt gebruikt om het model bij te trainen. Voor het negeren van acties geldt over het algemeen dat als de kolom 'Opmerking' niet gevuld is, de actie automatisch wordt teruggezet. Als de actie genegeerd dient te worden moet de opmerking dus gevuld worden.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Verslaglegging duidt op onterecht diagnostiekconsult ná vastlegging diagnose (N6518)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle declarabele diagnostiekconsulten ná vastlegging diagnose
2) Uit aanwezige verslag blijkt dat consult feitelijk geleverd is
3) LLM-analyse van verslag toont aan dat er geen diagnostiekconsult heeft plaatsgevonden

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de waarde van het onrechtmatige consult.