Zorgtraject bij terugval binnen 365 dagen niet heropend (N2936)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Zorgtraject

Samenvatting

Deze controle signaleert zorgtrajecten uit ZVW waarbij de datum van de eerste prestatie (consult of verblijf) die op het zorgtraject is geschreven niet gelijk is aan de startdatum van het zorgtraject.

Regelgeving / beleid

Huidig (geldig vanaf 01-01-2024)

GGZ: Een zorgtrajectnummer heeft altijd een startdatum. Dat is de datum van de eerste zorgprestatie die bij het zorgtrajectnummer is geregistreerd. Deze datum is geen onderdeel van het zorgtrajectnummer zelf, maar wordt apart meegestuurd in het declaratiebericht. Een zorgtrajectnummer wordt automatisch afgesloten als er 365 kalenderdagen geen zorgprestatie is geleverd. De zorgaanbieder kan een zorgtrajectnummer ook zelf afsluiten voor die 365 dagen om zijn, als de behandeling (voor de Zvw) wordt afgesloten. Het risico dat de openingsdatum van het zorgtraject niet gelijk is aan de startdatum van de eerste prestatie. 2025: V&C lijst zorgprestatiemodel

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. ZPM-GGZ staat voor zorgtrajecten met een financieringsstroom Zorgverzekeringswet.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorgtraject bij terugval binnen 365 dagen niet heropend (N2936)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle ZPM-GGZ zorgtrajecten
2) Startdatum van zorgtraject ligt binnen 365 dagen ná facturatie laatste zorgprestatie op dezelfde client.

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

De financiële impact is de waarde van de gesignaleerde (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.