GGZ Horizontaal Toezicht Module

Inleiding

Met Horizontaal Toezicht (hierna ‘HT’) dragen zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen zorg voor een juiste besteding van de zorguitgaven.

Zorgaanbieders doen dit met behulp van een Control Framework. Het Control Framework is een gestructureerd beheersingskader dat in de praktijk de uitvoering van Horizontaal Toezicht faciliteert. Het maakt de dialoog mogelijk tussen een zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar over de vraag of met de interne beheersing de onderkende beheersingsdoelstellingen voor het rechtmatig registreren en declareren van zorg in toereikende mate wordt gehaald. In het Control Framework worden de beheersingsdoelstellingen, de bijbehorende risico’s en beheersingsmaatregelen opgenomen. Het doel is om op een uniforme wijze hierover verantwoording af te leggen in de keten.

In hoeverre een beheersmaatregel effectief is om het risico af te dekken verschilt per type beheersmaatregel. Hiervoor is ook de professionele inschatting nodig van de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder.

Eén van de principes van Horizontaal Toezicht is dat risico’s zoveel mogelijk geborgd worden ‘aan de bron’. Dit betekent dat de maatregelen er zoveel mogelijk op gericht moeten zijn om de bronregistratie in één keer goed te laten

plaatsvinden.

ValueCare faciliteert hierin en biedt een integraal systeem dat ondersteunt via o.a.:

• een ‘Daily Auditing’-module, die een vrijwel onbeperkte, integrale, dagelijkse validatie-functionaliteit biedt op de zorgregistratie;
• een ‘blokkadefunctionaliteit’, die zorgeenheden (zoals consulten/verblijfsdagen) die niet aan alle rechtmatigheidseisen voldoen blokkeert voor facturatie;
• een ‘HT-module’, die ondersteunt in de monitoring voor tweede en derde lijn met geautomatiseerde trendanalyse op Daily Auditing- signaleringen en validaties, geautomatiseerde trekking van deelwaarnemingen en geautomatiseerde data-analyses.

ValueCare verstrekt jaarlijks assurance op opzet en werking van bovenstaande modules met een ISAE 3000 type 2 verklaring. GGZ-aanbieders kunnen hierop steunen voor hun HT verantwoording richting de zorgverzekeraars.

Belangrijke aspecten van deze certificering zijn o.a.:

1. Zorgen voor de juiste data. ValueCare verwerkt dagelijks de data van haar klanten. Deze verwerking moet correct zijn om te waarborgen dat de controles de volledige dataset controleren. ValueCare biedt daarom via een Excel in het portaal de mogelijkheid om op ieder moment een data aansluiting te maken  
2. Werking controle: op de dagelijkse data draait een set van ValueCare controles (normen). Elke controle/norm heeft een omschrijving of functioneel ontwerp. De omschrijving of het functionele ontwerp (FO) benoemt de verschillende technische stappen die de controle doorloopt en alle FO's staan gepubliceerd op www.normenkaderzorg.nl.
3. Aantonen werking controle: een set van controles doorloopt binnen ValueCare een doorlopend intern audit proces. Dat houdt in dat er specifieke auditstappen zijn afgesproken die voor elke controle worden doorlopen. Indien een controle wordt aangepast, doorloopt deze opnieuw deze auditstappen. Dit gebeurt volgens een vier-ogen principe. De selectie van de set normen wordt jaarlijks bepaald in afstemming met (HT)-zorgaanbieders.
4. Certificering van controles: jaarlijks wordt door een externe partij de ISAE 3000 type II controle uitgevoerd. Een onderdeel van dit proces is de controle van bovenstaand intern audit proces. Alle controles die onderdeel zijn van het interne audit proces komen in scope van deze certificering. Zodoende zijn alle controles die op de ZPM-pagina als "geauditeerd = JA''  staan aangegeven, onderdeel van de certificering. Daarbij is het goed om te benoemen dat de daadwerkelijke certificering altijd achteraf plaatsvindt. Dus na de afsluiting van een kalenderjaar.

Scope

De HT-module richt zich op ZPM trajecten geopend binnen de reikwijdte van de Zorgverzekeringswet (ZVW)* en Forensische Zorg (FZ).  Alle beschikbare normen zijn verwerkt in een Functioneel Ontwerp (hierna FO) en tevens gepubliceerd op www.normenkaderzorg.nl.

Indien er risico’s zijn die niet of niet volledig beheerst kunnen worden in de bronregistratie beoordeelt de zorgaanbieder middels een deelwaarneming of de juiste keuzes zijn gemaakt in de registratie. ValueCare biedt de volgende deelwaarnemingen aan:

Procesgerichte deelwaarnemingen

N9151	Deelwaarneming Verwijsregistratie
N9191	Deelwaarneming Feitelijke levering - Individuele consulten

N9192	Deelwaarneming Feitelijke levering - Groepsconsulten
N9234	Deelwaarneming Verblijf

Gegevensgerichte deelwaarnemingen

N9152

Deelwaarneming Verwijsregistratie - Gegevensgericht

N9193

Deelwaarneming feitelijke levering - Individuele consulten - Gegevensgericht

N9194	Deelwaarneming feitelijke levering - Groepsconsulten - Gegevensgericht
N9334	Deelwaarneming Verblijf - Gegevensgericht

De procesgerichte deelwaarnemingen gaan uit van geregistreerde massa, en de gegevensgerichte steekproeven gaan uit van gefactureerde massa (bijv. alle consulten gefactureerd in voorgaande maand, geen rekening houden met realisatiedatum*)

*Met als standaard uitsluiting voor de gegevensgerichte deelwaarneming:

• 0212 Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht
• 2650 Regeling Zorg Asielzoekers
• 3355 Regeling Medische zorg Asielzoekers (RMA)
• 7125 Groep Buitenlands Recht, Zilveren Kruis
• 9986 Buitenland Verbindingsorgaan
• 9990 Buitenland Verdragsgerechtigden
• 9999 Onverzekerden (geldt enkel voor deelwaarneming op individuele consulten en verblijfsdagen)

Voor de procesgerichte deelwaarnemingen zijn deze UZOVI's optioneel uit te sluiten (instelling specifieke keuze).

Instellingskeuzes m.b.t. trekkingswijze

ValueCare biedt zorgaanbieders diverse instellingskeuzes in de geautomatiseerde trekking van controle-dossiers in lijn met de HT-gedachte van een maatwerk-verantwoording. De instellingskeuzes zijn ontwikkeld in samenspraak met zorgaanbieders in de HT-gebruikersgroep. Er worden maandelijks steekproeven getrokken op een specifieke dag die de zorgaanbieder heeft aangegeven bij ValueCare (bijvoorbeeld el;ke 10e van de maand).

Het beheer van de instelling-specifieke keuzes (steekproefinstellingen) is in handen van de zorgaanbieder. Indien er een aanpassing wordt gemaakt, zal vanaf volgende trekking de nieuwe ingestelde instellingskeuzes gelden. Reeds getrokken deelwaarnemingen blijven gehandhaafd. De volgende instellingskeuzes bestaan:

Omvang:

Het aantal te controleren dossiers.

Automatische uitbreiding aantal te controleren dossiers bij constatering onjuistheid:

ValueCare biedt de mogelijkheid om het aantal controle-dossiers geautomatiseerd te laten uitbreiden, wanneer binnen de getrokken dossiers een onjuistheid wordt geconstateerd.

Deze uitbreiding kan worden ingezet om te achterhalen of sprake is van een incidentele dan wel een structurele fout. De (extra) posten zijn de volgende dag zichtbaar in de HT portaal van ValueCare.

Is een selectieve uitbreiding gewenst, bijvoorbeeld om in te zoomen op een bepaalde locatie in het kader van foutisolatie, dan kan een datadump van de controlemassa van de betreffende periode onder 'overzichten' worden gedownload. In dit overzicht vind de zorgaanbieder de bruto controlemassa. Uit deze massa kan handmatig door de zorgaanbieder een selectieve deelwaarneming worden getrokken.

Integrale controle:

ValueCare biedt de mogelijkheid om, naast een automatische uitbereiding van het aantal te controleren dossiers, ook de controlemassa integraal te tonen. De gehele controlemassa wordt dan aangeboden als hoeveelheid te controleren dossiers.

Controlevragen van de deelwaarnemingen

Indien ValueCare het verzoek krijgt om de controlevragen aan te passen, wordt dit voorgelegd aan de zorgaanbieders in de HT-gebruikersgroep met de vraag of de aanpassing breder gewenst is.

Alle controlevragen die de zorgaanbieder moet beantwoorden, zijn inzichtelijk bij de betreffende norm op www.normenkaderzorg.nl.

Vastlegging instellingskeuzes

Welke instellingskeuzes een zorgaanbieder maakt, is afhankelijk van de risico-classificatie en volgt uit de HT-afstemming met de representerend verzekeraar en accountant/ assurance provider. Hiermee is geborgd dat voldoende dossiers worden beoordeeld om een betrouwbaar oordeel, evt. met de gevraagde mate van zekerheid, te kunnen geven over de kwaliteit van het (interne) beheersingsproces en/of de afwezigheid van materiële fouten in de massa.

De zorgaanbieder vult de keuzes in bij de steekproefinstellingen in de HT-module via het ValueCare portaal (via 'Horizontaal Toezicht – Steekproefinstellingen') voor de deelwaarnemingen in de 2^e en de 3^e lijn. Deze keuzes worden gelogd via audit-trail. Iedere wijziging gedurende het jaar is daarmee inzichtelijk.

ValueCare trekt vervolgens conform instellingen geautomatiseerd de ingestelde hoeveelheid dossiers. Opzet en werking van deze trekkingsfunctionaliteit zijn onderdeel van de ISAE 3000 type 2 assuranceverklaring die ValueCare jaarlijks ter beschikking stelt.

Trekkingsmethodiek 2e lijn

De te controleren posten in de deelwaarneming kunnen niet door de GGZ-zorgaanbieder zelf worden geselecteerd: ValueCare heeft hiervoor een algoritme ontworpen.

Voor procesgerichte deelwaarnemingen:

Om te komen tot een navolgbare selectie van posten, wordt er eerst op OE (cf. afdeling) gesorteerd.

Om tot een zuivere schifting te komen, wordt er de ene maand van A tot Z gesorteerd, de andere maand van Z tot A. Hierdoor wordt de deelwaarneming organisatie-breed ingestoken. Vervolgens wordt er op onderzoekseenheid-pk** gesorteerd.

*Met onderzoekseenheid wordt het niveau bedoeld waarop de controle is gebouwd. Dit kan op zorgtraject(niveau) zijn, maar ook op contact- verblijf- medewerker- niveau bijvoorbeeld.

*Iedere onderzoekseenheid heeft een unieke primary key (PK) waarop gerangschikt wordt.

Voor gegevensgerichte deelwaarnemingen wordt als eerst aflopend op ''waarde'' gerangschikt.

1. Waarde (hoog naar laag)
2. Afdeling/OE (ene maand A tot Z, andere maand Z tot A)
3. Unieke onderzoekseenheid-pk
   • Sortering voor de deelwaarneming op beroepen wijkt af: waarde, medewerker_pk, eerste_contact, totale_tijd

Het trekkingsinterval wordt bepaald aan de hand van (bruto massa/te controleren posten). De te controleren posten geeft de zorgaanbieder aan in 'steekproefinstellingen'.

De getallen van de regels/posten van het trekkingsinterval worden afgerond (bij x.5 of hoger wordt naar boven afgerond en bij lager dan x.5 naar beneden).

Voorbeeld procesgerichte deelwaarneming: Feitelijke levering op consulten

Allereerst wordt gekeken naar de geschreven consulten in de voorgaande maand. Indien een instelling elke 10^e van de maand een steekproef laat trekken, wordt in de voorgaande maand gekeken startend bij dag 1 tot en met de laatste dag van de maand. Wanneer een contact die eerder heeft plaatsgevonden, in de betreffende maand gefiatteerd is maar nog niet eerder in de controlemassa heeft gezeten wordt deze ook meegenomen.

• Alle contacten die geschreven zijn op- of aflopend gesorteerd op organisatie-eenheid (cf. afdeling).
• Vervolgens zal er op contactnummer (contact_pk) gesorteerd worden. De bruto massa telt 9430 geschreven (gefiatteerde) contacten
• Het aantal te selecteren posten in de deelwaarneming is 25 (dit is af te leiden uit de tabel ‘steekproefinstellingen’)
• Het trekkingsinterval = 9430/25 = 377,2

De selectie van de deelwaarneming gaat dan als volgt

1. 1^ste      
2. 378^ste
3. 755^ste
4. 1132^ste
5. etc

Om te voorkomen dat door afrondingsverschillen de afdelingen met een letter achteraan in het alfabet (X, Y, Z bijv.) niet in de deelwaarneming terechtkomen, is gekozen om de ene maand te sorteren van A tot Z, de andere maand andersom: van Z tot A.

Trekkingsmethodiek 3e lijn

Per afgesproken periode beoordeelt de 3^e lijn de werking van de 2^e lijn, wat betreft de uitvoering van de deelwaarneming op de 1^e lijn en de eventuele opvolging.  De 3^e lijn rapporteert over de werking van de 1^e en 2^e lijn via rapportages aan de zorgverzekeraar.

De 3^e lijn deelwaarneming (op de werking van de 2^e lijn) wordt elk kwartaal klaargezet op het moment dat de 2^e lijn klaar is met de deelwaarnemingen (op de werking van de 1^e lijn). Het aantal dossier wat de 3e lijn controleert, wordt vastgelegd in "Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 3e lijn"

Er is één deelwaarneming voor de 3e lijn in het bijzonder. Betreft:

Deelwaarneming op rechtmatigheid opheffing blokkade

Per kwartaal beoordeelt de 3e line of defence de rechtmatigheid van de opheffing van de blokkade door de 2e line of defence. Het aantal posten wat hiervoor geselecteerd wordt, kan de instelling zelf aangeven in "Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 3e lijn"

Voor de posten in de deelwaarneming worden de volgende vragen beantwoord:

1. Is de reden van het opheffen van de blokkade duidelijk en navolgbaar vastlegt?
2. Wat is de eindconclusie? (Is de blokkade rechtmatig opgeheven?)

Wanneer in het dossier onvoldoende onderbouwd is waarom voor de cliënt een post toch is gefactureerd (of niet is afgeboekt), dan vraagt de 3e line of defence om een zorginhoudelijke toelichting aan de 2e line of defence. Deze toelichting wordt vastgelegd in het antwoordveld van de deelwaarneming.