Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ (N6301)

Referentienummer: N6301

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: D - 2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: D - 2

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2015
2. GGZ_Zelfonderzoek_2016

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat behandeling feitelijk geleverd is conform de gedeclareerde ZZP-GGZ en er sprake is van op behandeling gerichte GGZ.

Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen over feitelijke levering

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-556 - Toelichting
Indien behandeling niet meer in combinatie met verblijf nodig is, zal de zorg vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of ambulant (Zvw) bekostigd worden.

3.1.4.1 Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. 

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle ZZP’s GGZ (code Z232 t/m Z273)

Controlemethodiek

Data-analyse, inclusief kwalitatieve toets

Toelichting op de uitvoering

Inzicht verstrekken op basis van data-analyse:

• Het gemiddeld aantal uur geleverde behandeling per dag (gerelateerd aan aanwezige dagen binnen een zzp) wordt in kaart gebracht. Met het gemiddeld aantal uur behandeling wordt bedoeld: de tijd die de cliënt feitelijk aanwezig was bij directe contacten en de indirecte tijd besteed aan de cliënt. De tijd van het VOV-personeel en dagbesteding moeten niet meegenomen worden in deze bepaling. Maak het gemiddelde inzichtelijk voor de verschillende profielen.
• Indien er binnen de lGGZ in het geheel geen tijd wordt geregistreerd, wordt het gemiddeld aantal uur behandeling per dag ingeschat op basis van de aanwezigheid van behandelaren / de behandelsetting.

Kwalitatieve toets op feitelijk geleverde behandeling en gepast gebruik:

• De zorgaanbieder geeft een kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de interne beheersmaatregelen over de geleverde behandeling (niet op cliëntniveau). Voorbeelden van interne beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de aanwezigheid van behandelaren op de afdeling, het bieden van een behandelsetting, verstrekte vergoedingen, fysieke aanwezigheidscontrole of klachtenregistraties. 

Toetsingskader

In de review van de zorgverzekeraar zal sprake zijn van professional judgement over de door de zorgaanbieder aangeleverde kwalitatieve beschrijvende verantwoording. Het is logisch dat de reviewende zorgverzekeraar in zijn professional judgement eventuele signalen dat de zorg mogelijk niet geleverd is, meeneemt.

Als er op basis van professioneel judgement vragen naar voren komen worden deze in een fysiek overleg besproken.

Op basis van de kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de geleverde behandeling (niet op cliëntniveau) wordt beoordeeld of sprake is van onrechtmatig gedeclareerde ZZP’s. Totaal aantal dagdelen/aanwezige dagen binnen het ZZP.

Definities relevante terminologie

• Behandelactiviteiten
• ZZP-B

Interpretaties

De Z280 wordt meegenomen in de controle massa omdat het gaat om een Z273 + toeslag. 

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ (N6301)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle ZZP's GGZ (code Z232 t/m Z273)
2) Bepaal het gemiddeld aantal uur geleverde behandeling per aanwezige dag per soort ZZP.
3) Geef een kwalitatieve verantwoording over de interne beheersmaatregelen over de geleverde behandeling (niet op cliëntniveau)

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat bij de overgang van de DBC naar de lGGZ en gedurende de gehele looptijd hiervan, de juiste ZZP-GGZ is gedeclareerd.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-565, pagina 5

Paragraaf 1.3. Begripsbepalingen, pagina 5

Lid nn. ZZP GGZ–zorgproduct (ZZP GGZ): Een ZZP GGZ is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een ZZP GGZ bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: ZZP’s GGZ B3 t/m B7 inclusief en exclusief dagbesteding en ZZP GGZ

Klinische Intensieve Behandeling (KIB).

Bijlage 8 Profielen Zorgzwaartepakketten GGZ, pagina 88-92.

Signaleringsgrens

In de vertaaltabel hieronder is opgenomen welke ZZP-GGZ er maximaal verwacht mag worden na een bepaalde verblijfscategorie in de DBC. De vertaaltabel wordt niet als norm gehanteerd, maar als signaleringsgrens. Voor dit controlepunt zijn alleen de ZZP-GGZ-trajecten waarbij niet wordt voldaan aan de vertaaltabel onderdeel van de controlemassa.

Voorafgaande verblijfscategorie in DBC	Maximaal te declareren ZZP-GGZ (lGGZ)
A	3
B	3
C	4
D	5
E	6
F	7 of KIB
G	7 of KIB

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle ZZP-GGZ-trajecten (code Z232 t/m Z280) per jaar per verzekerde (dus niet per maand) die zijn gestart in 2016

• Die vooraf worden gegaan door een DBC met verblijf

Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2015

• Waarbij de eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de DBC niet overeenkomt met de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel.

Controlemethodiek

Integrale controle

Toelichting op de uitvoering

Licht per regel in de deelwaarneming toe:

• Waarom bij de oorspronkelijke inschaling in de lGGZ gekozen is voor deze ZZP-GGZ (casus specifiek onderbouwen)
• Waarom er wel of niet voor dagbesteding is gekozen (casus specifiek onderbouwen)
• Is in het dossier terug te vinden dat tussentijds is geëvalueerd of de initiële inschaling nog gepast is en welke acties hierop gedaan zijn (casus specifiek antwoorden).

Toetsingskader

De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de indicatie navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

Als uit het dossier niet blijkt dat regelmatig (minimaal negen maandelijks) wordt geëvalueerd of op- en afschaling nodig is, dient de aanbieder aan te tonen dat desondanks de juiste ZZP is gedeclareerd.

Als een onjuiste ZZP-GGZ is gedeclareerd, is sprake van onrechtmatigheid.

Definities relevante terminologie

• GGZ-ZZP

Interpretaties

Voorafgaand: de laatste verblijfsdag in de DBC is minder dan 30 dagen geleden vanaf startdatum ZZP

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ (N6301)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle ZZP's GGZ (code Z232 t/m Z280) per jaar per verzekerde (dus niet per maand) die zijn gestart in 2016
2) Voorafgaand door een DBC met verblijf Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2015
3) De eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de DBC komt niet overeen met de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel.

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

2015

• De uitgevoerde werkzaamheden t.b.v. het inzicht voor de zorgverzekeraars zullen alleen leiden tot een financiële consequentie als er sprake is van evident niet feitelijk geleverde zorg (er kan geen kwalitatieve beschrijvende verantwoording worden geleverd of in de kwalitatieve beschrijving kan de feitelijke levering niet aangetoond worden) is deze 100% onrechtmatig en worden de ZZP GGZ prestaties gecorrigeerd naar de juiste ZZP GGZ prestatie of geheel teruggevorderd. Dit wordt gecorrigeerd op macroniveau.

2016

• De financiële impact is het verschil in waarde tussen de ZZP-GGZ waarbij sprake is van onrechtmatigheid vanwege onjuiste inschaling en de ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden doorgerekend voor alle dagen over schadelastjaar 2016 waarop de onrechtmatigheid betrekking heeft
• Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van het verschil tussen de gedeclareerde waarde en waarde na financiële impact
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.