Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ (N6301)
Referentienummer: N6301
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: D - 2
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat behandeling feitelijk geleverd is conform de gedeclareerde ZZP-GGZ en er sprake is van op behandeling gerichte GGZ.
Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen over feitelijke levering
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556 - Toelichting
Indien behandeling niet meer in combinatie met verblijf nodig is, zal de zorg vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of ambulant (Zvw) bekostigd worden.
3.1.4.1 Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle ZZP’s GGZ (code Z232 t/m Z273)
Controlemethodiek
Data-analyse, inclusief kwalitatieve toets
Toelichting op de uitvoering
Inzicht verstrekken op basis van data-analyse:
- Het gemiddeld aantal uur geleverde behandeling per dag (gerelateerd aan aanwezige dagen binnen een zzp) wordt in kaart gebracht. Met het gemiddeld aantal uur behandeling wordt bedoeld: de tijd die de cliënt feitelijk aanwezig was bij directe contacten en de indirecte tijd besteed aan de cliënt. De tijd van het VOV-personeel en dagbesteding moeten niet meegenomen worden in deze bepaling. Maak het gemiddelde inzichtelijk voor de verschillende profielen.
- Indien er binnen de lGGZ in het geheel geen tijd wordt geregistreerd, wordt het gemiddeld aantal uur behandeling per dag ingeschat op basis van de aanwezigheid van behandelaren / de behandelsetting.
Kwalitatieve toets op feitelijk geleverde behandeling en gepast gebruik:
- De zorgaanbieder geeft een kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de interne beheersmaatregelen over de geleverde behandeling (niet op cliëntniveau). Voorbeelden van interne beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de aanwezigheid van behandelaren op de afdeling, het bieden van een behandelsetting, verstrekte vergoedingen, fysieke aanwezigheidscontrole of klachtenregistraties.
Toetsingskader
In de review van de zorgverzekeraar zal sprake zijn van professional judgement over de door de zorgaanbieder aangeleverde kwalitatieve beschrijvende verantwoording. Het is logisch dat de reviewende zorgverzekeraar in zijn professional judgement eventuele signalen dat de zorg mogelijk niet geleverd is, meeneemt.
Als er op basis van professioneel judgement vragen naar voren komen worden deze in een fysiek overleg besproken.
Op basis van de kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de geleverde behandeling (niet op cliëntniveau) wordt beoordeeld of sprake is van onrechtmatig gedeclareerde ZZP’s. Totaal aantal dagdelen/aanwezige dagen binnen het ZZP.
Definities relevante terminologie
Interpretaties
De Z280 wordt meegenomen in de controle massa omdat het gaat om een Z273 + toeslag.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ (N6301)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle ZZP's GGZ (code Z232 t/m Z273) |
|---|
 |
|
2) Bepaal het gemiddeld aantal uur geleverde behandeling per aanwezige dag per soort ZZP. |
| |
|
3) Geef een kwalitatieve verantwoording over de interne beheersmaatregelen over de geleverde behandeling (niet op cliëntniveau) |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Uitkomst data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Logica: 1 en 2 en 3
Berekening financiële impact
2015
- De uitgevoerde werkzaamheden t.b.v. het inzicht voor de zorgverzekeraars zullen alleen leiden tot een financiële consequentie als er sprake is van evident niet feitelijk geleverde zorg (er kan geen kwalitatieve beschrijvende verantwoording worden geleverd of in de kwalitatieve beschrijving kan de feitelijke levering niet aangetoond worden) is deze 100% onrechtmatig en worden de ZZP GGZ prestaties gecorrigeerd naar de juiste ZZP GGZ prestatie of geheel teruggevorderd. Dit wordt gecorrigeerd op macroniveau.