Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ (N6301)
<parsererror style="display: block; white-space: pre; border: 2px solid #c77; padding: 0 1em 0 1em; margin: 1em; background-color: #fdd; color: black">
This page contains the following errors:
Below is a rendering of the page up to the first error.
</parsererror>
Referentienummer: N6301
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: D - 2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: D - 2
Behoort tot Normenkader
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat behandeling feitelijk geleverd is conform de gedeclareerde ZZP-GGZ en er sprake is van op behandeling gerichte GGZ.
Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen over feitelijke levering
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556 - Toelichting
Indien behandeling niet meer in combinatie met verblijf nodig is, zal de zorg vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of ambulant (Zvw) bekostigd worden.
3.1.4.1 Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle ZZP’s GGZ (code Z232 t/m Z273)
Controlemethodiek
Data-analyse, inclusief kwalitatieve toets
Toelichting op de uitvoering
Inzicht verstrekken op basis van data-analyse:
- Het gemiddeld aantal uur geleverde behandeling per dag (gerelateerd aan aanwezige dagen binnen een zzp) wordt in kaart gebracht. Met het gemiddeld aantal uur behandeling wordt bedoeld: de tijd die de cliënt feitelijk aanwezig was bij directe contacten en de indirecte tijd besteed aan de cliënt. De tijd van het VOV-personeel en dagbesteding moeten niet meegenomen worden in deze bepaling. Maak het gemiddelde inzichtelijk voor de verschillende profielen.
- Indien er binnen de lGGZ in het geheel geen tijd wordt geregistreerd, wordt het gemiddeld aantal uur behandeling per dag ingeschat op basis van de aanwezigheid van behandelaren / de behandelsetting.
Kwalitatieve toets op feitelijk geleverde behandeling en gepast gebruik:
- De zorgaanbieder geeft een kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de interne beheersmaatregelen over de geleverde behandeling (niet op cliëntniveau). Voorbeelden van interne beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de aanwezigheid van behandelaren op de afdeling, het bieden van een behandelsetting, verstrekte vergoedingen, fysieke aanwezigheidscontrole of klachtenregistraties.
Toetsingskader
In de review van de zorgverzekeraar zal sprake zijn van professional judgement over de door de zorgaanbieder aangeleverde kwalitatieve beschrijvende verantwoording. Het is logisch dat de reviewende zorgverzekeraar in zijn professional judgement eventuele signalen dat de zorg mogelijk niet geleverd is, meeneemt.
Als er op basis van professioneel judgement vragen naar voren komen worden deze in een fysiek overleg besproken.
Op basis van de kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de geleverde behandeling (niet op cliëntniveau) wordt beoordeeld of sprake is van onrechtmatig gedeclareerde ZZP’s. Totaal aantal dagdelen/aanwezige dagen binnen het ZZP.
Definities relevante terminologie
Interpretaties
De Z280 wordt meegenomen in de controle massa omdat het gaat om een Z273 + toeslag.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ (N6301)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle ZZP's GGZ (code Z232 t/m Z273) |
|---|
 |
|
2) Bepaal het gemiddeld aantal uur geleverde behandeling per aanwezige dag per soort ZZP. |
|
|
3) Geef een kwalitatieve verantwoording over de interne beheersmaatregelen over de geleverde behandeling (niet op cliëntniveau) |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Uitkomst data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Logica: 1 en 2 en 3
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat bij de overgang van de DBC naar de lGGZ en gedurende de gehele looptijd hiervan, de juiste ZZP-GGZ is gedeclareerd.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-565, pagina 5
Paragraaf 1.3. Begripsbepalingen, pagina 5
Lid nn. ZZP GGZ–zorgproduct (ZZP GGZ): Een ZZP GGZ is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een ZZP GGZ bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: ZZP’s GGZ B3 t/m B7 inclusief en exclusief dagbesteding en ZZP GGZ
Klinische Intensieve Behandeling (KIB).
Bijlage 8 Profielen Zorgzwaartepakketten GGZ, pagina 88-92.
Signaleringsgrens
In de vertaaltabel hieronder is opgenomen welke ZZP-GGZ er maximaal verwacht mag worden na een bepaalde verblijfscategorie in de DBC. De vertaaltabel wordt niet als norm gehanteerd, maar als signaleringsgrens. Voor dit controlepunt zijn alleen de ZZP-GGZ-trajecten waarbij niet wordt voldaan aan de vertaaltabel onderdeel van de controlemassa.
| Voorafgaande verblijfscategorie in DBC |
Maximaal te declareren ZZP-GGZ (lGGZ) |
| A | 3 |
| B | 3 |
| C | 4 |
| D | 5 |
| E | 6 |
| F | 7 of KIB |
| G | 7 of KIB |
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Alle ZZP-GGZ-trajecten (code Z232 t/m Z280) per jaar per verzekerde (dus niet per maand) die zijn gestart in 2016
- Die vooraf worden gegaan door een DBC met verblijf
Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2015
- Waarbij de eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de DBC niet overeenkomt met de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel.
Controlemethodiek
Integrale controle
Toelichting op de uitvoering
Licht per regel in de deelwaarneming toe:
- Waarom bij de oorspronkelijke inschaling in de lGGZ gekozen is voor deze ZZP-GGZ (casus specifiek onderbouwen)
- Waarom er wel of niet voor dagbesteding is gekozen (casus specifiek onderbouwen)
- Is in het dossier terug te vinden dat tussentijds is geëvalueerd of de initiële inschaling nog gepast is en welke acties hierop gedaan zijn (casus specifiek antwoorden).
Toetsingskader
De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de indicatie navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.
Als uit het dossier niet blijkt dat regelmatig (minimaal negen maandelijks) wordt geëvalueerd of op- en afschaling nodig is, dient de aanbieder aan te tonen dat desondanks de juiste ZZP is gedeclareerd.
Als een onjuiste ZZP-GGZ is gedeclareerd, is sprake van onrechtmatigheid.
Definities relevante terminologie
Interpretaties
Voorafgaand: de laatste verblijfsdag in de DBC is minder dan 30 dagen geleden vanaf startdatum ZZP
Laatste verblijfsdag is 15-5 en de ZZP start op 17-5 à deze gaat mee
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Feitelijke levering van behandeling binnen een ZZP-GGZ (N6301)” als aan de volgende selectie is voldaan: