Diagnose DBC komt niet overeen met diagnose dossier (N1347)
Referentienummer: N1347
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 3.
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de primaire diagnose die getypeerd is in de betreffende DBC overeenkomt met de primaire diagnose die behandeld is volgens het dossier.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
2014 & 2015
Eén hoofdbehandelaar is eindverantwoordelijk voor de juistheid van het gehele DBC-traject. Dit is met name voor de controle (ook door verzekeraar) belangrijk. Indien er meerdere hoofdbehandelaars zijn dan kunnen zij voor verschillende onderdelen verantwoordelijk zijn (bijv. diagnose of behandeling). Op verzoek van het ministerie van VWS heeft de NZa de volgende verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar opgenomen:
a. de hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met patiënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht;
d. de hoofdbehandelaar ziet er op toe dat de dossiervoering voldoet aan de gestelde eisen. Medebehandelaars hebben een eigen verantwoordelijkheid in de adequate dossiervoering.
(Bron NR/CU-547, p. 23, 24; NR/CU-556, p. 28, 29)
Onderzoeksmassa
- Alle DBC's
- Uitgezonderd de DBC’s vallend in de productgroepcategorieën diagnostiek of crisis
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse gevolgd door deelwaarneming
Toetsingskader
Indien de primaire diagnose behandeld in het dossier overeenkomt met de primaire diagnose welke is getypeerd in de geregistreerde DBC, dan is de DBC rechtmatig. Indien de primaire diagnose behandeld in het dossier niet overeenkomt met de primaire diagnose welke is getypeerd in de geregistreerde DBC, dan is de DBC onrechtmatig. De financiële impact van de onrechtmatig geregistreerde DBC is afhankelijk van de geregistreerde diagnosehoofdgroep. Als de behandelde primaire diagnose in het dossier (daadwerkelijke behandeling) afleidt tot een andere diagnosehoofdgroep dan nu is geregistreerd, dan is de DBC onrechtmatig.
Definities relevante terminologie
- Primaire diagnose
- Diagnosehoofdgroep
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Diagnose DBC komt niet overeen met diagnose dossier (N1347)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) DBC valt niet in productgroepcategorieën diagnostiek of crisis |
|
|
3) Uit het dossier blijkt dat de daadwerkelijk behandelde diagnose niet overeenkomt met de hoofddiagnose die gekoppeld is aan de DBC |
| Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse | |
| Deelmassa voor deelwaarneming |
Logica: 1 en 2 en 3
Financiële afwikkeling resultaten
- De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien de behandelde primaire diagnose zou moeten vallen (rechtmatige DBC)
Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau