Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013 (N1169)

Referentienummer: N1169

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 18c.

Behoort tot Normenkader

• GGZ Zelfonderzoek 2014

Uitzondering

Indien er in het Zelfonderzoek cGGZ 2013 geen bevindingen waren op de verwijsregistratie van zorgtrajecten gestart in 2013, óf er een 100%-controle is uitgevoerd en op micro-niveau is gecorrigeerd, hoeft dit controlepunt niet te worden uitgevoerd.

Doelstelling van het controlepunt

Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing en daarmee de rechtmatigheid van de declaraties.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)

Onderzoeksmassa

• Alle DBC’s
• DBC valt in zorgtraject gestart in 2014
• DBC valt niet in productgroepcategorie crisis
• Primaire diagnose DBC is geen Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01)
• Initiële DBC’s gestart volgend op een zorgtraject met een primaire diagnose binnen dezelfde diagnosehoofdgroep, worden uitgezonderd (conform uitzondering 2c5 toetsingskader)

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toetsingskader

1. Controle op afgifte verwijzing

• a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
  • Verwijsbrief óf
  • In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
  • Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar B-GGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar S-GGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide)
• b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn

Als sprake is van ontbreken verwijzing, dan wel terugkoppeling aan de HA, dan is de gehele DBC onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing

• a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC
• b. Uitzonderingsituaties: dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de DBC plus gemiddeld maximaal 30 dagen (beoordeling naar redelijkheid en billijkheid).
• c. Uitzonderingssituatie: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:
  1. Spoedzorg
  2. Gestart met (ambulante) crisis DBC
  3. Gestart met gedwongen opname/behandeling
  4. Patiënt komt uit justitieel traject
  5. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep (als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd) Zie Plan van Aanpak.

Indien sprake is van een verwijzing meer dan 30 dagen ná startdatum DBC, maar wel voor de einddatum van de DBC, dan XXXX Indien sprake is van een verwijzing ná startdatum DBC en geen sprake is van één van de uitzonderingssituaties onder 2c, is de DBC geheel onrechtmatig

3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden op of voor de startdatum van de DBC liggen.

Indien sprake is van een niet meer geldige verwijzing (> 9 maanden), dan is de gehele DBC onzeker.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013 (N1169)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is vanaf 2014
3) DBC is niet een initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een primaire diagnose binnen dezelfde diagnosehoofdgroep
4) DBC valt niet in productgroep crisis OF heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01)

5) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg OF 2. Start met crisis DBC OF 3. Start met gedwongen opname OF 4. Start met justitieel traject OF 5. Wijziging van de primaire diagnose
Uit het dossier blijkt: 1. Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen 2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn

	Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse
	Deelmassa voor deelwaarneming

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5 

Financiële afwikkeling resultaten

Bevindingen worden macro-gecorrigeerd.