Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013 (N1169)

Referentienummer: N1169

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 16b.

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014

Uitzondering

Indien er in het Onderzoek Controles cGGZ 2013 geen bevindingen waren op de verwijsregistratie van zorgtrajecten gestart in 2013, óf er een 100%-controle is uitgevoerd en een correctie op micro-niveau heeft plaatsgevonden, dan hoeft dit controlepunt niet te worden uitgevoerd. Indien uit het Onderzoek Controles cGGZ 2013 twee of minder fouten waren geconstateerd, volstaat een deelwaarneming van 150 posten.

Doelstelling van het controlepunt

Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing

Controlemassa

• Alle DBC’s
• DBC behoort tot een zorgtraject gestart in het vorige jaar
• DBC valt niet in productgroepcategorie crisis
• De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten
• Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose

LET OP: het gaat om DBC’s waarvan het zorgtraject is gestart in 2013, maar hier wordt de DBC met de startdatum in 2014 gecontroleerd

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toetsingskader

1. Controle op afgifte verwijzing
   • Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
   • Verwijsbrief óf
   • In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een bevoegd verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
   • Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar bGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar gGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)
   • Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn
   Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
2. Controle op tijdigheid verwijzing
   Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de vervolg-DBC. Indien geen sprake is van een tijdige verwijzing als genoemd onder 2, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Indien de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig en leidt dit tot een private fout ter waarde van de gehele DBC.

Definities relevante terminologie

• Elektronische verwijzing
• Uitzonderingsituaties

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013 (N1169)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in 2014
2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is in 2013
3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving
4) DBC valt niet in productgroep crisis EN heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01)
5) Uit het dossier blijkt: 1. Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen 2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn  3. De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum DBC 4. Bevoegdheid van de verwijzer

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5 

Financiële afwikkeling resultaten

• De financiële impact is de waarde van de DBC’s waarvoor de uitzonderingssituaties uit het Plan van aanpak níet van toepassing zijn en de verwijzing niet aantoonbaar aanwezig is.

én/óf

De financiële impact is het waardeverschil tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC na de correctie van het aantal geregistreerde minuten voor aanvang van de verwijzing in zou moeten vallen.

• Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de financiële impact vooraf niet vast te stellen.

• Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden.