Diagnose DBC komt niet overeen met diagnose dossier (N1347)
Referentienummer: N1347
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 3.
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de primaire diagnose die getypeerd is in de betreffende DBC overeenkomt met de primaire diagnose die behandeld is volgens het dossier.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Regelgeving / beleid
2014 & 2015
Eén hoofdbehandelaar is eindverantwoordelijk voor de juistheid van het gehele DBC-traject. Dit is met name voor de controle (ook door verzekeraar) belangrijk. Indien er meerdere hoofdbehandelaars zijn dan kunnen zij voor verschillende onderdelen verantwoordelijk zijn (bijv. diagnose of behandeling). Op verzoek van het ministerie van VWS heeft de NZa de volgende verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar opgenomen:
a. de hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met patiënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht;
d. de hoofdbehandelaar ziet er op toe dat de dossiervoering voldoet aan de gestelde eisen. Medebehandelaars hebben een eigen verantwoordelijkheid in de adequate dossiervoering.
(Bron NR/CU-547, p. 23, 24; NR/CU-556, p. 28, 29)
Interpretaties
Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.
Controle vorm
Data-analyse gevolgd door deelwaarneming
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Diagnose DBC komt niet overeen met diagnose dossier (N1347)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) DBC valt niet in productgroepcategorieën diagnostiek of crisis |
|
|
3) Uit het dossier blijkt dat de daadwerkelijk behandelde diagnose conform behandelplan niet overeen komt met de hoofddiagnose die gekoppeld is aan de DBC |
Logica: 1 en 2 en 3
Berekening financiële impact
De financiële impact is het mogelijke verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC en de productgroep waarin de DBC volgens de daadwerkelijk behandelde diagnose zou zijn gevallen. Wanneer de daadwerkelijk behandelde diagnose buiten het verzekerd pakket valt, is de impact de totale waarde van de DBC, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen.
Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.