DBC met onbevoegde regie-/hoofdbehandelaar (N1889)

Referentienummer: N1889

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2013: 2.

Behoort tot Normenkader

1. SGGZ Rechtmatigheid 2015
2. JGGZ Rechtmatigheid 2015
3. SGGZ Rechtmatigheid 2016
4. Jeugd Rechtmatigheid 2016

Samenvatting

DBC's met één of meerdere onbevoegde hoofdbehandelaars mogen niet gedeclareerd worden.

Wet- en regelgeving

SGGZ 2015

De hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

Beroep	CONO-code	SGGZ	JGGZ
Psychiater	MB.SP.psych	X	X
Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps	X	X
Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneuropsych	X	X
Psychotherapeut	PT.BG.psth	X	X
Specialist ouderengeneeskunde	MB.SF.sger	X
Verslavingsarts in profielregister KNMG	MB.SF.vslarts	X
Klinisch geriater	OV.SP.kger	X
Verpleegkundig specialist GGZ	VB.SP.vrplsp1	X	X
GZ-psycholoog	PB.BG.gzpsy1	X	X
Orthopedagoog-generalist	OV.OR.gen2		X
Kinder- en jeugdpsycholoog	OV.KJ.psych2		X

 

¹ Alleen onder MDO  

² Alleen bij dyslexie

(Bron: BELEIDSREGEL BR/CU-5111 (p.2), NADERE REGEL NR/CU-556 (p.3))

Elke factuur dient in ieder geval de AGB-code en het beroep van de hoofdbehandelaar te bevatten. Indien de hoofdbehandelaar in de fase van behandeling een andere hoofdbehandelaar is dan in de fase van de diagnose, dan moet ook de AGB-code van de tweede hoofdbehandelaar en diens beroep op de factuur vermeld worden.

(Bron: NADERE REGEL NR/CU-556 (p.18))

Instellingsspecifiek

Mogelijkerwijs zijn er door GGZ-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die strenger zijn dan de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.

Interpretaties

• Iedere hoofdbehandelaar van een DBC moet tijdens de gehele periode dat hij/zij hoofdbehandelaar van de DBC was beschikken over een bevoegd beroep.
• Een DBC is een Jeugd DBC als de cliënt op de startdatum van de DBC jonger is dan achttien jaar, of als sprake is van een DBC met het zorgtype jeugdstrafrecht (zorgtype 117 en 212).

Controle vorm

Data-analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC met onbevoegde regie-/hoofdbehandelaar (N1889)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's uit de betreffende financieringsstroom
2) DBC's geopend in het betreffende jaar
3) Hoofdbehandelaarhistorie van de DBC bevat één of meerdere hoofdbehandelaars die niet tijdens hun gehele periode van hoofdbehandelaarschap beschikten over een bevoegd beroep

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de financier zijn uitbetaald.