GGZ Horizontaal Toezicht Module

Inleiding

Met Horizontaal Toezicht (hierna ‘HT’) dragen zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen zorg voor een juiste besteding van de zorguitgaven.

Zorgaanbieders doen dit met behulp van een Control Framework. Het Control Framework is een gestructureerd beheersingskader dat in de praktijk de uitvoering van Horizontaal Toezicht faciliteert. Het maakt de dialoog mogelijk tussen een zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar over de vraag of met de interne beheersing de onderkende beheersingsdoelstellingen voor het rechtmatig registreren en declareren van zorg in toereikende mate wordt gehaald. In het Control Framework worden de beheersingsdoelstellingen, de bijbehorende risico’s en beheersingsmaatregelen opgenomen. Het doel is om op een uniforme wijze hierover verantwoording af te leggen in de keten.

In hoeverre een beheersmaatregel effectief is om het risico af te dekken verschilt per type beheersmaatregel. Hiervoor is ook de professionele inschatting nodig van de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder.

Eén van de principes van Horizontaal Toezicht is dat risico’s zoveel mogelijk geborgd worden ‘aan de bron’. Dit betekent dat de maatregelen er zoveel mogelijk op gericht moeten zijn om de bronregistratie in één keer goed te laten plaatsvinden.

ValueCare faciliteert hierin en biedt een integraal systeem dat ondersteunt via o.a.:

• een ‘Daily Auditing’-module, die een vrijwel onbeperkte, integrale, dagelijkse validatie-functionaliteit biedt op de zorgregistratie;
• een ‘blokkadefunctionaliteit’, die zorgeenheden (zoals consulten/verblijfsdagen) die niet aan alle rechtmatigheidseisen voldoen blokkeert voor facturatie;
• een ‘HT-module’, die ondersteunt in de monitoring voor tweede en derde lijn met geautomatiseerde trendanalyse op Daily Auditing- signaleringen en validaties, geautomatiseerde trekking van deelwaarnemingen en geautomatiseerde data-analyses.

ValueCare verstrekt jaarlijks assurance op opzet en werking van bovenstaande modules met een ISAE 3000 type 2 verklaring. GGZ-aanbieders kunnen hierop steunen voor hun HT verantwoording richting de zorgverzekeraars.

Belangrijke aspecten van deze certificering zijn o.a.:

1. Zorgen voor de juiste data. ValueCare verwerkt dagelijks de data van haar klanten. Deze verwerking moet correct zijn om te waarborgen dat de controles de volledige dataset controleren. ValueCare biedt daarom via een Excel in het portaal de mogelijkheid om op ieder moment een data aansluiting te maken  
2. Werking controle: op de dagelijkse data draait een set van ValueCare controles (normen). Elke controle/norm heeft een omschrijving of functioneel ontwerp. De omschrijving of het functionele ontwerp (FO) benoemt de verschillende technische stappen die de controle doorloopt en alle FO's staan gepubliceerd op www.normenkaderzorg.nl.
3. Aantonen werking controle: een set van controles doorloopt binnen ValueCare een doorlopend intern audit proces. Dat houdt in dat er specifieke auditstappen zijn afgesproken die voor elke controle worden doorlopen. Indien een controle wordt aangepast, doorloopt deze opnieuw deze auditstappen. Dit gebeurt volgens een vier-ogen principe. De selectie van de set normen wordt jaarlijks bepaald in afstemming met (HT)-zorgaanbieders.
4. Certificering van controles: jaarlijks wordt door een externe partij de ISAE 3000 type II controle uitgevoerd. Een onderdeel van dit proces is de controle van bovenstaand intern audit proces. Alle controles die onderdeel zijn van het interne audit proces komen in scope van deze certificering. Zodoende zijn alle controles die op de ZPM-pagina als "geauditeerd = JA''  staan aangegeven, onderdeel van de certificering. Daarbij is het goed om te benoemen dat de daadwerkelijke certificering altijd achteraf plaatsvindt. Dus na de afsluiting van een kalenderjaar.

Scope

De HT-module richt zich op ZPM trajecten geopend binnen de reikwijdte van de Zorgverzekeringswet (ZVW)* en Forensische Zorg (FZ).  Alle beschikbare normen zijn verwerkt in een Functioneel Ontwerp (hierna FO) en tevens gepubliceerd op www.normenkaderzorg.nl.

Indien er risico’s zijn die niet of niet volledig beheerst kunnen worden in de bronregistratie beoordeelt de zorgaanbieder middels een deelwaarneming of de juiste keuzes zijn gemaakt in de registratie. ValueCare biedt de volgende deelwaarnemingen aan:

Procesgerichte deelwaarnemingen

N9151	Deelwaarneming Verwijsregistratie
N9191	Deelwaarneming Feitelijke levering - Individuele consulten
N9192	Deelwaarneming Feitelijke levering - Groepsconsulten
N9234	Deelwaarneming Verblijf

Gegevensgerichte deelwaarnemingen

N9152	Deelwaarneming Verwijsregistratie - Gegevensgericht
N9193	Deelwaarneming feitelijke levering - Individuele consulten - Gegevensgericht
N9194	Deelwaarneming feitelijke levering - Groepsconsulten - Gegevensgericht
N9334	Deelwaarneming Verblijf - Gegevensgericht

De procesgerichte deelwaarnemingen gaan uit van geregistreerde massa, en de gegevensgerichte steekproeven gaan uit van gefactureerde massa (bijv. alle consulten gefactureerd in voorgaande maand, geen rekening houden met realisatiedatum*)

UZOVI's uitsluiten

*Per 25-03-2024 (volgnummer 2024-03) Met als standaard uitsluiting op de volgende UZOVI's voor de gegevensgerichte deelwaarneming:

• 0212 Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht
• 2650 Regeling Zorg Asielzoekers
• 3355 Regeling Medische zorg Asielzoekers (RMA)
• 3356 Medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde verzekeringsplichtigen
• 3363 SZVK
• 7125 Groep Buitenlands Recht, Zilveren Kruis
• 9986 Buitenland Verbindingsorgaan
• 9989 Regeling financiering zorg illegalen
• 9990 Buitenland Verdragsgerechtigden
• 9999 Onverzekerden (geldt enkel voor deelwaarneming op individuele consulten en verblijfsdagen)

*Per 21-10-2024 (volgnummer 2024-10) toegevoegd:

• Lege UZOVI's (onverzekerden zonder UZOVI code)

Bij de procesgerichte deelwaarnemingen worden standaard geen UZOVI's uitgesloten. Het is echter mogelijk om, per deelwaarneming, dezelfde UZOVI's uit te sluiten die door de instelling bij gegevensgerichte steekproeven zijn weggelaten.

Instellingskeuzes m.b.t. trekkingswijze

ValueCare biedt zorgaanbieders diverse instellingskeuzes in de geautomatiseerde trekking van controle-dossiers in lijn met de HT-gedachte van een maatwerk-verantwoording. De instellingskeuzes zijn ontwikkeld in samenspraak met zorgaanbieders in de HT-gebruikersgroep. Er worden maandelijks steekproeven getrokken op een specifieke dag die de zorgaanbieder heeft aangegeven bij ValueCare (bijvoorbeeld elke 10e van de maand).

Het beheer van de instelling-specifieke keuzes (steekproefinstellingen) is in handen van de zorgaanbieder. Indien er een aanpassing wordt gemaakt, zal vanaf volgende trekking de nieuwe ingestelde instellingskeuzes gelden. Reeds getrokken deelwaarnemingen blijven gehandhaafd. De volgende instellingskeuzes bestaan:

Omvang:

Het aantal te controleren dossiers.

Automatische uitbreiding aantal te controleren dossiers bij constatering onjuistheid:

ValueCare biedt de mogelijkheid om het aantal controle-dossiers (EENMALIG) per maand geautomatiseerd te laten uitbreiden, wanneer binnen de getrokken dossiers een onjuistheid wordt geconstateerd.

Het instellen van de maandelijkse uitbreiding kan in:

Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn

Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn gegevensgericht

Deze uitbreiding kan worden ingezet om te achterhalen of sprake is van een incidentele dan wel een structurele fout. De (extra) posten zijn de volgende dag zichtbaar in de HT portaal van ValueCare.

• Voor de deelwaarneming verblijfsdag moet er zowel de willekeurige, eerste en laatste verblijfsdag worden ingevuld, met behulp van een '; '. Bijv: '20;5;5'. Dit betekent 20 willekeurige dagen, 5 eerste en 5 laatste dagen die getrokken moeten worden.

Is een selectieve uitbreiding gewenst, bijvoorbeeld om in te zoomen op een bepaalde locatie in het kader van foutisolatie, dan kan een datadump van de controlemassa van de betreffende periode onder 'overzichten' worden gedownload. In dit overzicht vindt de zorgaanbieder de bruto controlemassa. Uit deze massa kan handmatig door de zorgaanbieder een selectieve deelwaarneming worden getrokken.

Per 8-4-2024: Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn uitbreiding (eenmalig bij foute post):

ValueCare biedt de mogelijkheid om per maand per deelwaarneming (bij constatering onjuistheid) extra posten bij te trekken. Met deze functionaliteit is het mogelijk om maandelijks te variëren in het aantal extra posten die de zorgaanbieder extra getoond wil hebben. Daarnaast is het mogelijk om achteraf per maand extra posten bij te trekken. Er moet dan wel sprake zijn van een onjuistheid (eindconclusie = onjuist) in de deelwaarneming.

Het instellen van de uitbreiding per maand kan in:

Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn uitbreiding (eenmalig bij foute post)

De zorgaanbieder kan in de lijst van getrokken deelwaarnemingen (volgnummer 1 tot 12) het aantal extra posten invullen. Na de nachtelijke verwerking zijn de extra posten zichtbaar in het portaal kunnen beoordeeld worden.

Let op: Er kan maar 1 keer worden uitgebreid. Indien de zorgaanbieder maandelijks al geautomatiseerd uitbreidt (via de gewone tabel 'steekproefinstellingen'), dan kan er niet nogmaals worden uitgebreid als de uitbreiding al heeft plaatsgevonden.

Integrale controle:

ValueCare biedt de mogelijkheid om, naast een automatische uitbereiding van het aantal te controleren dossiers, ook de controlemassa integraal te tonen. De gehele controlemassa wordt dan aangeboden als hoeveelheid te controleren dossiers.

Controlevragen van de deelwaarnemingen

Indien ValueCare het verzoek krijgt om de controlevragen aan te passen, wordt dit voorgelegd aan de zorgaanbieders in de HT-gebruikersgroep met de vraag of de aanpassing breder gewenst is.

Alle controlevragen die de zorgaanbieder moet beantwoorden, zijn inzichtelijk bij de betreffende norm op www.normenkaderzorg.nl.

Vastlegging instellingskeuzes

Welke instellingskeuzes een zorgaanbieder maakt, is afhankelijk van de risico-classificatie en volgt uit de HT-afstemming met de representerend verzekeraar en accountant/ assurance provider. Hiermee is geborgd dat voldoende dossiers worden beoordeeld om een betrouwbaar oordeel, evt. met de gevraagde mate van zekerheid, te kunnen geven over de kwaliteit van het (interne) beheersingsproces en/of de afwezigheid van materiële fouten in de massa.

De zorgaanbieder vult de keuzes in bij de steekproefinstellingen in de HT-module via het ValueCare portaal (via 'Horizontaal Toezicht – Steekproefinstellingen') voor de deelwaarnemingen in de 2^e en de 3^e lijn. Deze keuzes worden gelogd via audit-trail. Iedere wijziging gedurende het jaar is daarmee inzichtelijk.

ValueCare trekt vervolgens conform instellingen geautomatiseerd de ingestelde hoeveelheid dossiers. Opzet en werking van deze trekkingsfunctionaliteit zijn onderdeel van de ISAE 3000 type 2 assuranceverklaring die ValueCare jaarlijks ter beschikking stelt.

Trekkingsmethodiek 2e lijn

De te controleren posten in de deelwaarneming kunnen niet door de GGZ-zorgaanbieder zelf worden geselecteerd: ValueCare heeft hiervoor een algoritme ontworpen.

Voor procesgerichte deelwaarnemingen:

Om te komen tot een navolgbare selectie van posten, wordt er eerst op OE (cf. afdeling) gesorteerd.

Om tot een zuivere schifting te komen, wordt er de ene maand van A tot Z gesorteerd, de andere maand van Z tot A. Hierdoor wordt de deelwaarneming organisatie-breed ingestoken. Vervolgens wordt er op onderzoekseenheid-pk** gesorteerd.

*Met onderzoekseenheid wordt het niveau bedoeld waarop de controle is gebouwd. Dit kan op zorgtraject(niveau) zijn, maar ook op contact- verblijf- medewerker- niveau bijvoorbeeld.

*Iedere onderzoekseenheid heeft een unieke primary key (PK) waarop gerangschikt wordt.

Voor gegevensgerichte deelwaarnemingen wordt als eerst aflopend op ''waarde'' gerangschikt.

1. Waarde (hoog naar laag)
2. Afdeling/OE (ene maand A tot Z, andere maand Z tot A)
3. Unieke onderzoekseenheid-pk
   • Sortering voor de deelwaarneming op beroepen wijkt af: waarde, medewerker_pk, eerste_contact, totale_tijd

Het trekkingsinterval wordt bepaald aan de hand van (bruto massa/te controleren posten). De te controleren posten geeft de zorgaanbieder aan in 'steekproefinstellingen'.

De getallen van de regels/posten van het trekkingsinterval worden afgerond (bij x.5 of hoger wordt naar boven afgerond en bij lager dan x.5 naar beneden).

Voorbeeld procesgerichte deelwaarneming: Feitelijke levering op consulten

Allereerst wordt gekeken naar de geschreven consulten in de voorgaande maand. Indien een instelling elke 10^e van de maand een steekproef laat trekken, wordt in de voorgaande maand gekeken startend bij dag 1 tot en met de laatste dag van de maand. Wanneer een contact die eerder heeft plaatsgevonden, in de betreffende maand gefiatteerd is maar nog niet eerder in de controlemassa heeft gezeten wordt deze ook meegenomen.

• Alle contacten die geschreven zijn op- of aflopend gesorteerd op organisatie-eenheid (cf. afdeling).
• Vervolgens zal er op contactnummer (contact_pk) gesorteerd worden. De bruto massa telt 9430 geschreven (gefiatteerde) contacten
• Het aantal te selecteren posten in de deelwaarneming is 25 (dit is af te leiden uit de tabel ‘steekproefinstellingen’)
• Het trekkingsinterval = 9430/25 = 377,2

De selectie van de deelwaarneming gaat dan als volgt

1. 1^ste      
2. 378^ste
3. 755^ste
4. 1132^ste
5. etc

Om te voorkomen dat door afrondingsverschillen de afdelingen met een letter achteraan in het alfabet (X, Y, Z bijv.) niet in de deelwaarneming terechtkomen, is gekozen om de ene maand te sorteren van A tot Z, de andere maand andersom: van Z tot A.

Trekkingsmethodiek 3e lijn

Per afgesproken periode beoordeelt de 3^e lijn de werking van de 2^e lijn, wat betreft de uitvoering van de deelwaarneming op de 1^e lijn en de eventuele opvolging.  De 3^e lijn rapporteert over de werking van de 1^e en 2^e lijn via rapportages aan de zorgverzekeraar. De 3^e lijn deelwaarneming (op de werking van de 2^e lijn) wordt elk kwartaal klaargezet op het moment dat de 2^e lijn klaar is met de deelwaarnemingen (op de werking van de 1^e lijn). Het aantal dossier wat de 3e lijn controleert, wordt vastgelegd in "Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 3e lijn"

De controle massa voor de 3e lijn gaat uit van gefactureerde prestaties, ongeacht er proces- of gegevensgerichte deelwaarnemingen (N9191, N9192, N9193,N9194, N9234, N9334) gedaan worden. Dit geldt vanaf het jaar 2023.

3e lijn deelwaarnemingen kunnen worden getrokken op de volgende onderwerpen:

Norm	Omschrijving	Steekproef verhouding 3e lijn
N9151	Deelwaarneming Verwijsregistratie	Enkel beoordeelde posten.
N9234	Deelwaarneming Verblijf	Enkel beoordeelde posten.
N9152	Deelwaarneming Verwijsregistratie - Gegevensgericht	Enkel beoordeelde posten.
N9238	Deelwaarneming Beroepen - Gegevensgericht	Enkel beoordeelde posten.
N9334	Deelwaarneming Verblijf - Gegevensgericht	Enkel beoordeelde posten.
N9193	Deelwaarneming feitelijke levering - Individuele consulten - Gegevensgericht	Enkel beoordeelde posten.
N9194	Deelwaarneming feitelijke levering - Groepsconsulten - Gegevensgericht	Enkel beoordeelde posten.
N9191	Deelwaarneming Feitelijke levering - Individuele consulten	Enkel beoordeelde posten.
N9192	Deelwaarneming Feitelijke levering - Groepsconsulten	Enkel beoordeelde posten.
N9237	Deelwaarneming Beroepen	Enkel beoordeelde posten.
GENEGEERD_ZPM	Beoordeling juistheid genegeerde acties in Risicobeheersing.	Alle acties die zijn genegeerd in Risicobeheersing.
Blokkadelijst_ZPM	Juistheid beoordeling 2e line of defence van blokkadelijst door 3e line of defence.	Alle posten op de blokkadelijst die zijn opgeheven van blokkade.
Blokkadelijst	Juistheid beoordeling 2e line of defence van blokkadelijst door 3e line of defence.	Alle beoordeelde posten op de blokkadelijst.

Deelwaarnemingen op blokkadelijst en genegeerd

Bij de trekking van 3e lijn deelwaarnemingen in de categorie ‘blokkadelijst en genegeerd’ houden we rekening met de normen waarop een blokkade is opgeheven of waar negeren is toegepast.

Instellingen Steekproef 3e lijn per norm

Via de 'Steekproef instellingen 3e lijn per norm' onder Horizontaal Toezicht kun je per norm instellen hoeveel posten per kwartaal getrokken moeten worden, zowel op gedeblokkeerde posten als op genegeerde acties. Ook kun je ervoor kiezen om een x aantal willekeurige posten te trekken; ook dit kan worden opgegeven in dezelfde beheertabel bij steekproefinstellingen. Vervolgens worden per kwartaal uit de relevante controlemassa posten getrokken, volgens de gemaakte instellingen. Als er in een kwartaal geen genegeerde of gedeblokkeerde posten zijn voor een specifieke norm, worden daarvoor dat kwartaal ook geen posten getrokken.

Voor willekeurige trekkingen geldt: Als er op meerdere normen (x) is gedeblokkeerd of genegeerd, zorgen we ervoor dat elke norm ten minste één keer wordt meegenomen in de 3e lijn deelwaarneming. Wanneer het aantal te trekken posten kleiner is dan het aantal normen, wordt bij een volgende deelwaarneming als eerste de norm geselecteerd die nog niet aan bod kwam. Op deze wijze borgen we dat alle geblokkeerde of genegeerde normen worden getoetst.

Deelwaarneming 3e lijn ‘genegeerd’

Voor iedere post uit de deelwaarneming worden de volgende vragen beantwoord:

1. Is de reden van het negeren van de actie duidelijk en navolgbaar vastgelegd?
2. Wat is de eindconclusie?

De controlemassa voor 2025 (of een ander jaar) is als volgt:

1. Actie is geldig (geweest) in 2025. Dat betekent dat de periode van de actie in 2025 eindigt of nog loopt.
2. Er is in 2025 een prestatie die onder deze actie valt gefactureerd
3. Actie is in 2025 genegeerd.

Verder is er sprake van de volgende interpretatie:

• Uitgesloten UZOVI's binnen HT worden ook uitgesloten voor de genegeerde posten.
• Indien de prestatie op het moment van steekproeftrekking nog niet is gefactureerd, wordt deze in de controlemassa van de volgende trekking meegenomen.

Verder is het via een parameter mogelijk om uitgestroomde acties niet mee te nemen.

Deelwaarneming 3e lijn 'blokkade'

Per kwartaal beoordeelt de 3rd line of defence de rechtmatigheid van het opheffen van een blokkade door de 2nd line of defence. Het aantal geselecteerde posten kan de instelling zelf bepalen via de Steekproef instellingen 3e lijn.

Voor iedere post uit de deelwaarneming worden de volgende vragen beantwoord:

1. Is de reden van het opheffen van de blokkade duidelijk en navolgbaar vastgelegd?
2. Wat is de eindconclusie? (Is de blokkade rechtmatig opgeheven?)

Wanneer uit het dossier onvoldoende blijkt waarom een post alsnog is gefactureerd (of niet is afgeboekt), vraagt de 3rd line of defence een zorginhoudelijke toelichting aan de 2nd line of defence. Deze toelichting wordt vastgelegd in het antwoordveld van de deelwaarneming.

HT-parameters

Hieronder een overzicht van belangrijke HT-parameters die ingesteld kunnen worden:

Titel	Value	Beschrijving	ValueCare titel parameter
Voorrang aan onjuiste posten derde lijn	NEE	Voorrang geven aan onjuiste posten in 3e lijn	GGZ_HT_3l_ONJUIST_VOORRANG
Instellingen buiten scope uitsluiten (AGB)	X	Instellings AGB's die buiten scope HT vallen kunnen hier worden ingevuld	GGZ_HT_AGB_INSTELLING_UITSLUITEN
Startdatum blokkade ZPM derde lijn	1-1-2022	Startdatum 3e lijn blokkade	GGZ_HT_BLOKKADE_3L_ZPM_STARTDATUM
Startdatum derde lijn controles	1-1-2022	Startdatum 3e lijn	GGZ_HT_3l_STARTDATUM
Prioritering blokkadelijst met uitroepteken	NEE	Alle acties op blokkadelijst prioriteren binnen risicobeheersing middels het uitroepteken	GGZ_HT_BLOKKADELIJST_ZPM_PRIO_IN_DA
Data-aansluitingsmaand instellen	4	Maand waarvoor de data-aansluiting voor wordt gemaakt	GGZ_HT_DATA_AANSL_MAAND
Vertraging in trekken derde lijn (kwartalen)	2022-01	0	GGZ_HT_DERDE_LIJN_AANTAL_MAANDEN_VERTRAGING
Extrapolatie instellen op huidig jaar	JA	Extrapolatie op basis van huidig jaar of laatste 12 maanden; standaard huidig kalenderjaar	GGZ_HT_EXTRAP_OBV_HUIDIG_JAAR
Steekproeven integraal trekken	Nxxxx;Nyyyy	Steekproeven die integraal worden getrokken	GGZ_HT_STEEKPROEF_NORMEN_INTEGRAAL
UZOVI-codes uitsluiten	0212, 2650, 3355, 3356, 3363, 7125, 9986, 9989, 9990, 9998, 9999 en leeg	UZOVI's uitsluiten; 0212, 2650, 3355, 3356, 3363, 7125, 9986, 9989, 9990, 9998, 9999 en leeg	GGZ_HT_UZOVI_UITGESLOTEN
Blokkade instellen voor jeugdprestaties	NEE	Blokkade instellen voor jeugd	GGZ_JW_BLOKKADE_INSTELLING
Genegeerde acties meenemen in blokkadelijst	Ja	Mogelijkheid om genegeerde acties niet mee te nemen in blokkadelijst (standaard wel meegenomen)	GGZ_HT_BLOKKADELIJST_GENEGEERDE_ACTIES_MEENEMEN
Groepsconsulten uitsluiten bij foute settings	NEE	Groepsconsulten uitgesloten in excel en HT-tegels als setting niet goed is ingevuld	GGZ_SETTING_PERIODE_GROEP_UITSLUITEN
Historie genegeerde acties meenemen derde lijn	JA	Historie, dus uitgestroomde acties, wel/niet meenemen in 3e lijn genegeerd (standaard wel meegenomen)	GGZ_HT_3l_GENEGEERD_HIST_MEENEMEN
Specifieke AI-acties meenemen in blokkade	X	'AI juist' invullen betekent dat ALLEEN AI juist meegaat in blokkade, verder niks	GGZ_BLOK_AI_ACTIES_SPECIFIEK_OBV_TOELICHTING