Onverzekerde diagnose (N1891)

Referentienummer: N1891

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10a
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A-3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A-3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A - 3.1

Behoort tot Normenkader

GGZ Zelfonderzoek

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015
3. GGZ Zelfonderzoek 2016

GGZ Rechtmatigheid

1. GGZ Rechtmatigheid 2017
2. GGZ Rechtmatigheid 2018
3. GGZ Rechtmatigheid 2019

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014

Doelstelling van het controlepunt Het signaleren van DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 4.6: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort. Controlemassa Alle DBC’s DBC valt niet in productgroepcategorie Crisis (zorgtype 301/302) of Diagnostiek DBC heeft niet het zorgtype 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) Onderzoeksmethodiek Data-analyse Toetsingskader Indien de primaire diagnose van de DBC voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor. Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses: Onverzekerde diagnoses

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-556 5.1: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3). Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa Alle DBC’s Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek) Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3. Controlemethodiek Data-analyse Toetsingskader Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd. Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses (zie bijlage Onverzekerde diagnoses 2015) Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016

Wet- en regelgeving 2018

Wet- en regelgeving 2019

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. 
 
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid 

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-565, pagina 38 en 39 3.1.6.3, pagina 38-39.
Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt. Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. 
 
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx).  

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle DBC’s

• Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)

• Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek)

Controlemethodiek

Data-analyse 

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen.  Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd. 

Definities relevante terminologie

• *Lijst onverzekerde diagnoses 2015-2016-2017-2018 (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx)

• Onverzekerde primaire diagnose / onverzekerde zorg

Interpretaties Daily Auditing

De volgende diagnoses zijn getypeerd als onverzekerde diagnoses en toegevoegd vanaf 2017:

('2017-01-01','2099-12-31','as1_1.08.04','Stoornissen in de zindelijkheid NAO',
('2017-01-01','2099-12-31','as1_12.02.03','Bulimia nervosa: eetbuistoornis licht',null,null,false),
('2017-01-01','2099-12-31','as1_13.07','Slaapstoornis NAO'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_14.07','Excoriatiestoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_18.01','Niet gespecificeerde psychische stoornis (niet-psychotisch)'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_2.02.14','Beperkte neurocognitieve stoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.03.01.05','Cafeïneonttrekkingssyndroom'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.08.01.01','Nicotineafhankelijkheid'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.04','Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.05','Premenstruele stemmingsstoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_7.06.02','Obsessieve-compulsieve stoornis : Verzamelstoornis'

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde diagnose (N1891)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in het betreffende jaar
2) DBC valt niet in productgroep diagnostiek
3) DBC zorgtype ongelijk aan: 301: Crisisinterventie zonder opname  302: Crisisinterventie met opname 110: Rechterlijke machtiging 111: Inbewaringstelling 116: Rechterlijke machtiging met voorwaarden 206: Rechterlijke machtiging 211: Rechterlijke machtiging met voorwaarden
4) Hoofddiagnose van de DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses.

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 

Financiële afwikkeling resultaten

2014:

• Financiële impact is de waarde van de onverzekerde DBC i.c.m. mogelijke deelprestaties.
• Micro-correctie.

2015:

• De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

2016

• De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Wanneer er sprake is van herdeclaratie dient op casusniveau toegelicht te worden hoe deze tot stand is gekomen 
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.