DBC met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1046)

Samenvatting

Een DBC met behandeling van een DSM-IV classificatie waarvan de primaire diagnose is uitgesloten door het CVZ mag niet gedeclareerd worden.

Regelgeving / beleid

In de factsheet onverzekerde zorg wordt aangegeven dat door het CvZ de aanspraakbeperkingen bekend zijn gemaakt. Er zijn activiteiten die altijd vallen onder onverzekerde zorg en er zijn activiteiten die een aanspraakbeperking hebben. (Bron: Factsheet onverzekerde zorg - DBC-onderhoud / Geneeskundige GGZ (deel 1) Wat is nu verzekerde zorg en wat niet? - CvZ 6-4-2012)

 De primaire diagnoses die zijn uitgesloten door het voormalig CVZ/Zorginstituut Nederland, Spelregels DBC-registratie ggz zijn (bron factsheet onverzekerde zorg);

 - Aanpassingstoornissen
 - Diagnose/aandoening uitgesteld
 - Geen diagnose of aandoening op As 2 aanwezig
 - Zwakzinnigheid of zwakbegaafdheid op as 2
 - V-codes

De behandeling is niet uitgesloten van vergoeding vanuit de zorgverzekeringswet. De uitgesloten behandelingen zijn 'Deep brain stimulation' en 'Neurofeedback' (bron: Factsheet onverzekerde zorg).

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Controle vorm

Data-analyse.

Controle stappen

1) Stel door middel van data-analyse vast dat er sprake is van behandeling van een DSM-IV classificatie waarvan de primaire diagnose is uitgesloten door het CvZ. .

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1046)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC geopend in 2013
2) Hoofddiagnose van de DBC is uitgesloten het het CVZ.

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

Indien er niet verzekerde behandelactiviteiten zijn geregistreerd dan moeten de behandelminuten van die specifieke behandelingen uit de DBC gehaald worden. Dit kan financiele impact hebben als indien hierdoor de waar de van de productgroep wijzgt.