Client met afwijkende verzekeringsgegevens (N2509)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Declaratie

Samenvatting

COV-controle is noodzakelijk om te controleren of de verzekeringsgegevens van de cliënt correct geregistreerd zijn om de zorg goed te kunnen declareren. ValueCare voert namens de instellingen de COV-controle uit via Vecozo.

Regelgeving / beleid

2023

De dienst COV staat voor Controle op Verzekeringsgegevens. Met deze dienst kunt u bij de start van de behandelrelatie en bij het aanmaken van een declaratie controleren of en hoe iemand verzekerd is bij een (of meerdere) zorgverzekeraar(s). De gegevens in COV worden aangeleverd door de zorgverzekeraars. Deze gegevens worden dagelijks bijgewerkt. De dienst COV is niet bedoeld om te controleren of een BSN of adresgegevens juist zijn. COV is bedoeld om te controleren of iemand is verzekerd en waar, zodat de zorgdeclaratie bij de juiste zorgverzekeraar ingediend kan worden. Om gebruik te kunnen maken van de dienst COV dient de AGB-code van uw organisatie aangesloten te zijn bij VECOZO voor de grondslag Zvw (Zorgverzekeringswet). Om een COV-verzoek via de website in te dienen is een persoonlijk certificaat met de juiste autorisaties nodig. Wanneer u de dienst COV via een softwareprogramma gebruikt, hebt u een systeemcertificaat met autorisaties voor COV nodig of, indien het softwarepakket het certificaat van de leverancier gebruikt, een toestemmingsverklaring aan de leverancier. U kunt contact zoeken met uw softwareleverancier om na te gaan of u een systeemcertificaat of een toestemmingsverklaring nodig heeft. 2023: Vecozo - Wat is een COV-controle?

2024

De dienst COV staat voor Controle op Verzekeringsgegevens. Met deze dienst kunt u bij de start van de behandelrelatie en bij het aanmaken van een declaratie controleren of en hoe iemand verzekerd is bij een (of meerdere) zorgverzekeraar(s). De gegevens in COV worden aangeleverd door de zorgverzekeraars. Deze gegevens worden dagelijks bijgewerkt. De dienst COV is niet bedoeld om te controleren of een BSN of adresgegevens juist zijn. COV is bedoeld om te controleren of iemand is verzekerd en waar, zodat de zorgdeclaratie bij de juiste zorgverzekeraar ingediend kan worden. Om gebruik te kunnen maken van de dienst COV dient de AGB-code van uw organisatie aangesloten te zijn bij VECOZO voor de grondslag Zvw (Zorgverzekeringswet). Om een COV-verzoek via de website in te dienen is een persoonlijk certificaat met de juiste autorisaties nodig. Wanneer u de dienst COV via een softwareprogramma gebruikt, hebt u een systeemcertificaat met autorisaties voor COV nodig of, indien het softwarepakket het certificaat van de leverancier gebruikt, een toestemmingsverklaring aan de leverancier. U kunt contact zoeken met uw softwareleverancier om na te gaan of u een systeemcertificaat of een toestemmingsverklaring nodig heeft. 2024: Vecozo - Wat is een COV-controle?

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Let op: om de N2509 werkend te krijgen is een toestemmingsverklaring nodig. Informeer bij de consultant. Tot dan zou de N2508 gebruikt kunnen worden.
2. Indien BSN of geboortedatum bij client onbekend is, kan er door ValueCare geen COV-check worden uitgevoerd.
3. De controle doet een selectie op ingeschreven ZVW + WLZ cliënten met openstaand zorgproduct.
   1. Definitie van een openstaand zorgproduct*:
      • ZVW: Alle open en gesloten zorgtrajecten (ivm naregistratie kan actie ook bij een gesloten zorgtraject relevant zijn)
      • WLZ: Cliënt is vandaag in zorg (met een geldige zorgtoewijzing)
4. De N2508 werkt complementair aan deze norm: in deze norm worden de cliënten gecontroleerd die geen openstaand zorg product hebben, maar wel ingeschreven zijn.
5. Cliënten die zijn overleden volgens het bronsysteem worden niet meegenomen
6. Asielzoekers waarvan het BSN niet bekend is volgens het bronsysteem worden niet meegenomen

Instelbaar:

• Mogelijkheid om inkoopcombinaties uit te sluiten (standaard = ASIELZOEKERS, ILLEGAAL, BUITENLAND en NEVENCLIENTEN).
• Mogelijkheid om betalende instanties uit te sluiten (standaard = geen).
• Mogelijkheid om onderaannemerschap uit te sluiten o.b.v. de meest recente verstrekking/zorgcasus van cliënt (standaard = geen). Het instellen van deze parameter werkt ook door in de N2508.
• Mogelijkheid om cliënten recent uit zorg alsnog mee te nemen in de controle (standaard = nee). Voor deze cliënten wordt de laatste (in zorg) COV controle vergeleken met de geregistreerde verzekeringsgegevens.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Client met afwijkende verzekeringsgegevens (N2509)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle ingeschreven ZVW + WLZ cliënten met een openstaand zorgproduct*
2) Client behoort niet tot groep: - Neven clienten -Illegalen (instelbaar) - Personen met een adres buiten Nederland - Asielzoeker (instelbaar) - Onderaannemerschap (instelbaar)
3) Client is onverzekerd of Client waarbij geregistreerde vezekeringsgegevens niet overeenkomt met de verzekeringsgegevens uit VECOZO

Logica: 1 en 2 en 3