Client met afwijkende verzekeringsgegevens (N2509)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Declaratie

Samenvatting

COV-controle is noodzakelijk om te controleren of de verzekeringsgegevens van de cliënt correct geregistreerd zijn om de zorg goed te kunnen declareren. ValueCare voert namens de instellingen de COV-controle uit via Vecozo.

Regelgeving / beleid

2023

De dienst COV staat voor Controle op Verzekeringsgegevens. Met deze dienst kunt u bij de start van de behandelrelatie en bij het aanmaken van een declaratie controleren of en hoe iemand verzekerd is bij een (of meerdere) zorgverzekeraar(s). De gegevens in COV worden aangeleverd door de zorgverzekeraars. Deze gegevens worden dagelijks bijgewerkt. De dienst COV is niet bedoeld om te controleren of een BSN of adresgegevens juist zijn. COV is bedoeld om te controleren of iemand is verzekerd en waar, zodat de zorgdeclaratie bij de juiste zorgverzekeraar ingediend kan worden. Om gebruik te kunnen maken van de dienst COV dient de AGB-code van uw organisatie aangesloten te zijn bij VECOZO voor de grondslag Zvw (Zorgverzekeringswet). Om een COV-verzoek via de website in te dienen is een persoonlijk certificaat met de juiste autorisaties nodig. Wanneer u de dienst COV via een softwareprogramma gebruikt, hebt u een systeemcertificaat met autorisaties voor COV nodig of, indien het softwarepakket het certificaat van de leverancier gebruikt, een toestemmingsverklaring aan de leverancier. U kunt contact zoeken met uw softwareleverancier om na te gaan of u een systeemcertificaat of een toestemmingsverklaring nodig heeft. 2023: Vecozo - Wat is een COV-controle?

Huidig (geldig vanaf 01-01-2024)

De dienst COV staat voor Controle op Verzekeringsgegevens. Met deze dienst kunt u bij de start van de behandelrelatie en bij het aanmaken van een declaratie controleren of en hoe iemand verzekerd is bij een (of meerdere) zorgverzekeraar(s). De gegevens in COV worden aangeleverd door de zorgverzekeraars. Deze gegevens worden dagelijks bijgewerkt. De dienst COV is niet bedoeld om te controleren of een BSN of adresgegevens juist zijn. COV is bedoeld om te controleren of iemand is verzekerd en waar, zodat de zorgdeclaratie bij de juiste zorgverzekeraar ingediend kan worden. Om gebruik te kunnen maken van de dienst COV dient de AGB-code van uw organisatie aangesloten te zijn bij VECOZO voor de grondslag Zvw (Zorgverzekeringswet). Om een COV-verzoek via de website in te dienen is een persoonlijk certificaat met de juiste autorisaties nodig. Wanneer u de dienst COV via een softwareprogramma gebruikt, hebt u een systeemcertificaat met autorisaties voor COV nodig of, indien het softwarepakket het certificaat van de leverancier gebruikt, een toestemmingsverklaring aan de leverancier. U kunt contact zoeken met uw softwareleverancier om na te gaan of u een systeemcertificaat of een toestemmingsverklaring nodig heeft. 2024: Vecozo - Wat is een COV-controle?

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Let op: om de N2509 werkend te krijgen is een toestemmingsverklaring nodig. Informeer bij de consultant. Tot dan zou de N2508 gebruikt kunnen worden.
2. Indien BSN of geboortedatum bij client onbekend is, kan er door ValueCare geen COV-check worden uitgevoerd.
3. De controle doet een selectie op ingeschreven ZVW + WLZ cliënten met openstaand zorgproduct.
   1. Definitie van een openstaand zorgproduct*:
      • ZVW: Alle open en gesloten zorgtrajecten (ivm naregistratie kan actie ook bij een gesloten zorgtraject relevant zijn)
      • WLZ: Cliënt is vandaag in zorg (met een geldige zorgtoewijzing)
4. De N2508 werkt complementair aan deze norm: in deze norm worden de cliënten gecontroleerd die geen openstaand zorg product hebben, maar wel ingeschreven zijn.
5. Cliënten die zijn overleden volgens het bronsysteem worden niet meegenomen.
6. Asielzoekers waarvan het BSN niet bekend is volgens het bronsysteem worden niet meegenomen.
7. Enkel basisverzekeringen worden meegenomen als geldige verzekering. Hierbij wordt type 'Hoofdverzekering' wel gesignaleerd ondanks dat dit een type basisverzekering is, omdat dit geen dekkende verzekering is voor ZVW.

Instelbaar

• Marge uit zorg: 0 dagen (standaard). Hiermee is het mogelijk om cliënten recent uit zorg alsnog mee te nemen in de controle.
• Onderaannemerschap uitsluiten o.b.v. de meest recente verstrekking/zorgcasus van cliënt: Ja (standaard). Let op: deze parameter heeft effect voor de N2508 en N2509.
• Asielzoekers zonder bsn uitsluiten: Ja (standaard).
• Betalende instantie uitsluiten: Geen (standaard). Behalve wanneer cliënt volgens Vecozo retourinformatie toch verzekerd blijkt te zijn.
• Cliënten zonder COV-check i.v.m. ontbreken BSN ook tonen: NEE (standaard)
• Inkoopcombinatie clienten uitsluiten: ILLEGAAL, BUITENLAND en NEVENCLIENTEN (standaard). Behalve wanneer cliënt volgens Vecozo retourinformatie toch verzekerd blijkt te zijn.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Client met afwijkende verzekeringsgegevens (N2509)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle ingeschreven ZVW + WLZ cliënten met een openstaand zorgproduct*
2) Client behoort niet tot groep: - Neven clienten - Overleden clienten - Personen met een adres buiten Nederland - Asielzoeker (instelbaar) - Onderaannemerschap (instelbaar) -Illegalen (instelbaar)
3) Client is onverzekerd of Client waarbij geregistreerde vezekeringsgegevens niet overeenkomt met de verzekeringsgegevens uit VECOZO

Logica: 1 en 2 en 3