Geen betrokkenheid van regiebehandelaar binnen 42 dagen (N2945)
Referentienummer: N2945
Behoort tot Normenkader ValueCare
Zorgprestatiemodel
Samenvatting
Deze controle signaleert wanneer er na 42 dagen er géén consult heeft plaatsgevonden met de regiebehandelaar EN er hebben méér dan 4 (declarabele) consulten in het zorgtraject plaatsgevonden waardoor het termijn van 42 dagen niet overschreden mag worden.
Risico
Het risico dat consulten worden gedeclareerd zonder dat de regiebehandelaar (direct) betrokken is in het zorgtraject.
Regelgeving / beleid
| 2022 |
|---|
| Spelregel
Bij een nieuw zorgtrajectnummer wordt binnen 42 dagen na het uitvoeren van het eerste consult (doorgaans de intake) minimaal 1 consult uitgevoerd door de regiebehandelaar.4 Deze termijn mag overschreden worden zolang er maximaal 4 consulten voorafgaan aan het consult met de regiebehandelaar5. Na deze termijn zijn de declaraties van consulten onrechtmatig tot het consult met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden. Onder ‘consult’ bedoelen we in deze spelregel ook een groepsconsult (ongeacht duur) en de overige prestatie ‘consult acute ggz binnen budget’. |
Interpretaties
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
- Wanneer een consult plaatsvindt met 2 behandelaars, telt dit als 2 consulten.
- De consulten na de 42ste dag zijn onrechtmatig en weergegeven in de toelichting. Deze consulten gaan mee in de blokkade voor facturatie. Indien er sprake is van een gelijktijdig (groeps)consult, worden beide consulten aangeboden als onrechtmatig consult. Daarnaast houden we ook rekening mee dat de termijn van 42 dagen overschreden mag worden, zolang er niet meer dan 4 consulten hebben plaatsgevonden.
- Deze controle toetst enkel op declarabele consulten. OVP's worden nog niet meegenomen (als declarabel consult) in de norm. Hier wordt aan gewerkt.
Instelbaar:
- Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
- Instelbaar om gesloten zorgtrajecten mee te nemen (standaard = JA)
- Instelbaar om crisiscontacten uit te sluiten van signalering: Standaard nemen we ze wel mee in de signalering.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Geen betrokkenheid van regiebehandelaar binnen 42 dagen (N2945)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle cliënten met een ZVW of WFZ zorgtraject |
|---|
|
|
2) Cliënt valt niet in een uitzonderingssituatie (label N01, N02, G01, G02) |
|
|
|
3) Er heeft een declarabel consult plaatsgevonden |
|
|
|
4) Na het eerste (declarabele) consult is er binnen 42 dagen géén declarabel consult geweest met de regiebehandelaar die op dat moment staat geregistreerd op het zorgtraject EN Er hebben méér dan 4 (declarabele) consulten in het zorgtraject plaatsgevonden waarvan er minstens één consult buiten de termijn van 42 dagen is geregistreerd. |
Logica: 1 en 2 en 3
Berekening financiële impact
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.
Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.