Geen betrokkenheid van regiebehandelaar binnen 42 dagen (N2945)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar

Samenvatting

Deze controle signaleert wanneer er na 42 dagen géén consult heeft plaatsgevonden met de regiebehandelaar EN er hebben méér dan 4 (declarabele) consulten in het zorgtraject plaatsgevonden waardoor het termijn van 42 dagen niet overschreden mag worden.

Risico

Het risico dat consulten worden gedeclareerd zonder dat de regiebehandelaar (direct) betrokken is in het zorgtraject.

Regelgeving / beleid

2022

Spelregel Bij een nieuw zorgtrajectnummer wordt binnen 42 dagen na het uitvoeren van het eerste consult (doorgaans de intake) minimaal 1 consult uitgevoerd door de regiebehandelaar. Deze termijn mag overschreden worden zolang er maximaal 4 consulten voorafgaan aan het consult met de regiebehandelaar. Na deze termijn zijn de declaraties van consulten onrechtmatig tot het consult met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden. Onder ‘consult’ bedoelen we in deze spelregel ook een groepsconsult (ongeacht duur) en de overige prestatie ‘consult acute ggz binnen budget’. 2022: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 3.1

2023

Spelregel Zorg dat uw patiënt binnen 42 dagen een regiebehandelaar ziet Opent u een nieuw zorgtrajectnummer? Dan moet de regiebehandelaar binnen 42 dagen een consult registreren. De termijn begint te lopen bij het eerste consult van de patiënt. Wordt dit eerste consult gedaan door de regiebehandelaar? Dan voldoet u aan de spelregel. Soms mag dit ook ná 42 dagen Zijn er in de 42 dagen minder dan 5 consulten geregistreerd? Dan mag u over de 42 dagen heen gaan. Het 5e consult moet dan met de regiebehandelaar zijn. Een consult door twee behandelaren telt als twee consulten. Wordt het 5e consult gedaan door de regiebehandelaar en een andere behandelaar? Dan voldoet u aan de spelregel. 2023: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ Spelregels correct registeren en declareren art. 3.1

Huidig (Geldig vanaf 01-01-2024)

Spelregel Zorg dat uw patiënt binnen 42 dagen een regiebehandelaar ziet Opent u een nieuw zorgtrajectnummer? Dan moet de regiebehandelaar binnen 42 dagen een consult registreren. De termijn begint te lopen bij het eerste consult van de patiënt. Wordt dit eerste consult gedaan door de regiebehandelaar? Dan voldoet u aan de spelregel. Soms mag dit ook ná 42 dagen Zijn er in de 42 dagen minder dan 5 consulten geregistreerd? Dan mag u over de 42 dagen heen gaan. Het 5e consult moet dan met de regiebehandelaar zijn. Een consult door twee behandelaren telt als twee consulten. Wordt het 5e consult gedaan door de regiebehandelaar en een andere behandelaar? Dan voldoet u aan de spelregel. 2024: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ Spelregels correct registeren en declareren art. 3.1

Controlemassa

De controlemassa is als volgt bepaald:

1. Alle ZPM-GGZ en ZPM-FZ zorgtrajecten zonder een zorglabel N01, N02, G01 en G02 met een regiebehandelaar waarvan er minimaal 42 dagen geleden een eerste consult heeft plaatsgevonden op het zorgtraject.

• Let op: Afhankelijk van de gekozen variabelen (instelbaarheden) kan de controlemassa afwijken.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Zorgtrajecten zonder een gekoppelde regiebehandelaar worden niet gesignaleerd. Zie daarvoor Periode geen regiebehandelaar gekoppeld aan zorgtraject (N2941).
2. Wanneer een consult plaatsvindt met 2 behandelaars, telt dit als 2 consulten.
3. De consulten na de 42ste dag zijn onrechtmatig en weergegeven in de toelichting. Deze consulten gaan mee in de blokkade voor facturatie. Indien er sprake is van een gelijktijdig (groeps)consult, worden beide consulten aangeboden als onrechtmatig consult. Daarnaast houden we ook rekening mee dat de termijn van 42 dagen overschreden mag worden, zolang er niet meer dan 4 consulten hebben plaatsgevonden.
4. Overige zorgprestaties crisis binnen budget en facultatieve prestaties 'ervaringsdeskundige werkers NLQF' worden ook meegenomen in deze controle als consult.
5. Een zorgtraject tijdens start zorgtraject of op huidige datum label N01/N02/G01/G02 heeft, dan wordt het zorgtraject uitgesloten van signalering
   1. N01 Uitzondering toegestane regiebehandelaar bij overgang jeugd-ggz.
   2. N02 Overgang oude bekostiging met direct tijd naar Zorgprestatiemodel.
   3. G01 Uitzondering spelregel minimale betrokkenheid regiebehandelaar: overige uitzonderingen
   4. G02 Uitzondering spelregel minimale betrokkenheid regiebehandelaar: wijziging financiering.
6. ZPM-GGZ staat voor zorgtrajecten met een financieringsstroom Zorgverzekeringswet.
7. ZPM-FZ staat voor zorgtrajecten met een financieringsstroom Forensische Zorg.

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2022 (standaard). Elk zorgtraject dat start na deze datum wordt gesignaleerd.
• Zorgtrajecten gesloten voor deze datum worden niet meegenomen op deze controle: 01-01-2024 (standaard)
• Controleer elke zorgperiode waarbij cliënt >1 jaar uit zorg is geweest: Ja (standaard). Als een cliënt voor >1 jaar uit zorg is, en opnieuw in zorg komt onder hetzelfde zorgtraject dan wordt er opnieuw gecontroleerd.
• Gesloten zorgtrajecten meenemen: Ja (standaard).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Geen betrokkenheid van regiebehandelaar binnen 42 dagen (N2945)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle ZPM-GGZ en ZPM-FZ zorgtrajecten
2) Cliënt valt niet in een uitzonderingssituatie (label N01, N02, G01, G02)
3) Er heeft een declarabel consult plaatsgevonden
4) Na het eerste (declarabele) consult is er binnen 42 dagen géén declarabel consult geweest met de regiebehandelaar die op dat moment staat geregistreerd op het zorgtraject EN Er hebben méér dan 4 (declarabele) consulten in het zorgtraject plaatsgevonden waarvan er minstens één consult buiten de termijn van 42 dagen is geregistreerd.

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode, bestaande uit (groeps)consulten.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.