Onbevoegde verwijzer volgens beheertabel (N2972)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg
2. GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer er sprake is van een openstaand zorgtraject, bekostigd vanuit het zorgverzekeringswet, met een onbevoegde verwijzers. Per GGZ organisatie is zelf instelbaar welke beroepen wel/niet toegestaan zijn als geldige verwijzer.

Regelgeving / beleid

2022
Wie mag (in ieder geval) verwijzen: - Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten) - Straatdokter - Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing) - De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd. 2022: Verwijsafspraken GGZ

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Verwijstype 03 wordt uitgesloten van signalering; Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie.
   1. Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
2. Verwijstype 04 wordt uitgesloten van signalering;
   1. Wanneer er sprake is van verwijstype 04 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. En dat de cliënt geen toestemming heeft gegeven om de huisarts te informeren.
3. Verwijstype 05 wordt uitgesloten van signalering
   1. Wanneer er sprake is van verwijstype 05 is er geen verwijzing aanwezig, de factuur mag niet naar de zorgverzekeraar
4. GGZ-instellingen kunnen de bevoegdheid van een verwijzer zelf instellen via de beheertabel "ZPM toegestane verwijzers".
5. Zorgtrajecten die tot stand zijn gekomen n.a.v. een overgang vanuit een DBC (zorglabel N02 of N03) worden uitgesloten van signalering.
6. Voor reeds bestaande cliënten in het DBC-systematiek die zijn overgegaan naar het ZPM mag de verwijstype 01 zijn als o.a. de regiebehandelaar van een ander instelling heeft doorverwezen. Dit geldt enkel voor de groep bestaande patiënten die op 1 januari 2022 nog in behandeling is.

Bron: Verwijstypen en zorglabels

Instelbaar:

• Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
• Instelbaar of naast verwijstype 03 en 04 nog andere verwijstypen uitgesloten worden (bijvoorbeeld verwijstype 02).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Onbevoegde verwijzer volgens beheertabel (N2972)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Openstaande ZVW zorgtrajecten
2) Er is geen sprake van verwijstype 03, 04, 05 of zorglabel N02 of N03
3) Er is sprake van een onbevoegde verwijzer volgens beheertabel

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.