Onbevoegde verwijzer volgens beheertabel (N2972)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg
2. GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer er sprake is van een openstaand zorgtraject, bekostigd vanuit het zorgverzekeringswet, met een onbevoegde verwijzers. Per GGZ organisatie is zelf instelbaar welke beroepen wel/niet toegestaan zijn als geldige verwijzer.

Regelgeving / beleid

2023
Wie mag (in ieder geval) verwijzen: Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten) Straatdokter Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing) De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd. 2023: Verwijsafspraken GGZ

2024
Wie mag (in ieder geval) verwijzen: Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten) Straatdokter Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing) De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd. 2024: Verwijsafspraken GGZ

2025

Wie mag (in ieder geval) verwijzen: Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten) Straatdokter Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing) De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd. 2025: Verwijsafspraken GGZ De prestatiecode ZPM is onrechtmatig als de verwijzende zorgverlener niet als 'Verwijzer' op de factuur staat én geen waarnemend huisarts is. 2025: LCB GGZ-0677

Huidig (geldig vanaf 01-01-2026)

Wanneer is een verwijzing nodig? Bij de eerste zorgprestatie voor een initiële zorgvraag moet er een verwijzing zijn. Behalve als het gaat om acute GGZ, spoedzorg of zorg onder de Wet verplichte ggz: zie daarvoor artikel 5. Als iemand uit zorg is en zich binnen 365 dagen na de laatste zorgprestatie opnieuw aanmeldt vanwege een terugval/recidive in verband met de initiële zorgvraag, dan is geen nieuwe verwijzing nodig. Als iemand uit zorg is en terugkomt met een nieuwe zorgvraag (ongeacht het aantal dagen vanaf de laatste zorgprestatie), dan is altijd een nieuwe verwijzing nodig. Als iemand niet uit zorg is, maar het zorgtraject om administratieve redenen meer dan 365 dagen geleden is afgesloten, moet er altijd een nieuwe verwijzing zijn om de patiënt weer in zorg te nemen. 2026: Verwijsafspraken GGZ De prestatiecode ZPM is onrechtmatig als de verwijzende zorgverlener niet als 'Verwijzer' op de factuur staat én geen waarnemend huisarts is. 2026: LCB GGZ-0677

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. De volgende verwijstypen worden standaard uitgesloten. Dit kan verder worden ingesteld onder Instelbaar.
   1. Verwijstype 03;
      1. Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is vanwege uitzondering, verlate correspondentie. Er is hier sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
   2. Verwijstype 04;
      1. Wanneer er sprake is van verwijstype 04 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. En dat de cliënt geen toestemming heeft gegeven om de huisarts te informeren.
   3. Verwijstype 05;
      1. Wanneer er sprake is van verwijstype 05 is er geen verwijzing aanwezig, de factuur mag niet naar de zorgverzekeraar.
2. GGZ-instellingen kunnen de bevoegdheid van een verwijzer zelf instellen via de beheertabel "ZPM toegestane verwijzers".
   1. Let op! Deze beheertabel is aangepast zodat beroepen worden herkend aan de kwalificaties van de AGB-code. Deze kwalificaties kunnen per beroep worden aangepast in de beheertabel. Daarnaast kan er per beroep worden benoemd of dit beroep mag verwijzen bij verwijstype 01 of 02.
   2. Voor 'B01 Overige beroepen' en 'Medisch specialisten' is een extra aparte regel binnen de beheertabel om aan te geven welke kwalificaties (behorend tot een beroep binnen die categorie) in de 1e, 2e of beide mogen verwijzen.
3. Voor reeds bestaande cliënten in het DBC-systematiek die zijn overgegaan naar het ZPM mag de verwijstype 01 zijn als o.a. de regiebehandelaar van een ander instelling heeft doorverwezen. Dit geldt enkel voor de groep bestaande patiënten die op 1 januari 2022 nog in behandeling is.
   Bron: Verwijstypen en zorglabels

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2022 (standaard). Zorgtrajecten begonnen na deze datum worden gecontroleerd.
• Signaleren na eerste declarabele consult: Nee (standaard).
• Organisatie eenheid uitsluiten: Geen (standaard).
• Overgang DBC uitsluiten: Ja (standaard).
• Verwijstype uitsluiten: 03, 04 en 05 (standaard).
• HT blokkade uitsluiting: NEE (standaard). Indien 'Ja', worden trajecten gestart vóór 2025 uitgesloten van blokkade.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Onbevoegde verwijzer volgens beheertabel (N2972)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW met een verwijzing
2) Er is geen sprake van verwijstype 03, 04, 05 of zorglabel N02 of N03 (instelbaar)
3) Er is sprake van een onbevoegde verwijzer volgens beheertabel

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) van het gehele zorgtraject, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.