Geen betrokkenheid van regiebehandelaar binnen 42 dagen (N2945)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar

Samenvatting

Het risico dat consulten worden gedeclareerd zonder dat de regiebehandelaar (direct) betrokken is in het zorgtraject.

Regelgeving / beleid

2022

Spelregel Bij een nieuw zorgtrajectnummer wordt binnen 42 dagen na het uitvoeren van het eerste consult (doorgaans de intake) minimaal 1 consult uitgevoerd door de regiebehandelaar.4 Deze termijn mag overschreden worden zolang er maximaal 4 consulten voorafgaan aan het consult met de regiebehandelaar5. Na deze termijn zijn de declaraties van consulten onrechtmatig tot het consult met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden. Onder ‘consult’ bedoelen we in deze spelregel ook een groepsconsult (ongeacht duur) en de overige prestatie ‘consult acute ggz binnen budget’. 2022: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 3.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Wanneer een consult plaatsvindt met 2 behandelaars, telt dit als 2 consulten.
2. De consulten na het 4e consult worden weergegeven in de toelichting. Deze consulten gaan mee in de blokkade voor facturatie. Indien er sprake is van een gelijktijdig (groeps)consult, worden beide consulten aangeboden als onrechtmatig consult.
3. Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard - 01-01-2022).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Geen betrokkenheid van regiebehandelaar binnen 42 dagen (N2945)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten met openstaand ZVW of WFZ zorgtraject
2) Cliënt valt niet in een uitzonderingssituatie (label N01, N02, G01, G02)
3) Er zijn 4 consulten geweest waarvan er géén consult heeft plaatsgevonden met één van de regiebehandelaren conform ZPM Beheertabel Regiebehandelaren

Logica: 1 en 2 en 3