Prestatie met niet of verkeerd gerichte verwijzing (N1095)

Referentienummer:N1095

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 27f

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Samenvatting

Een prestatie met verkeerd gerichte verwijzing mag niet gedeclareerd worden. 

Regelgeving / beleid

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)

Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn. 

(Bron: NR/CU-543; paragraaf 3.17; p.4)    

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Controle vorm

Data-analyse i.c.m. dossiercontrole

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Prestatie met niet of verkeerd gerichte verwijzing (N1095)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle prestaties uit het betreffende jaar
Er is een verwijzing naar de BGGZ maar geen DSM stoornis	Er is DSM-stoornis maar geen verwijzing naar de BGGZ	Er is een verwijzing, met genoemde DSM-stoornis, maar client wordt niet behandeld binnen de BGGZ

Logica: 1 en 2 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de waarde van de prestatie.