Prestatie met niet of verkeerd gerichte verwijzing (N1095)
Referentienummer:N1095
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 27f
Behoort tot Normenkader
Samenvatting
Een prestatie met verkeerd gerichte verwijzing mag niet gedeclareerd worden.
Regelgeving / beleid
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)
Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.
(Bron: NR/CU-543; paragraaf 3.17; p.4)
Interpretaties
Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.
Controle vorm
Data-analyse i.c.m. dossiercontrole
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Prestatie met niet of verkeerd gerichte verwijzing (N1095)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle prestaties uit het betreffende jaar | |||
|---|---|---|---|
 | |||
|
|
Er is DSM-stoornis maar geen verwijzing naar de BGGZ | Er is een verwijzing, met genoemde DSM-stoornis, maar client wordt niet behandeld binnen de BGGZ | |
Logica: 1 en 2
Berekening financiële impact
De financiële impact is de waarde van de prestatie.