DBC met niet-logische verwijzer (N1675)

Referentienummer: N1675

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2013: 1.

Behoort tot Normenkader

1. SGGZ Zelfonderzoek 2014
2. SGGZ Rechtmatigheid 2014
3. SGGZ Rechtmatigheid 2015
4. JGGZ Rechtmatigheid 2015

Samenvatting

DBC's waarbij de combinatie van verwijstype en verwijzer onlogisch zijn, mogen niet worden gedeclareerd.

Wet- en regelgeving

Algemeen

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)

Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft.In het recent vastgestelde plan van aanpak ‘verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ naar aanleiding van de NBA audit alert 32’ 20 hebben partijen afspraken gemaakt over de verwijzer, onder meer over verwijzingen naar en tussen basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ.

(Bron: NR/CU-556, 3.4.8 en 3.4.9) 

SGGZ 2014

Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

1. Verwezen patiënt vanuit de eerste lijn (o.a. huisarts, bedrijfsarts)
2. Verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling, instelling voor medisch specialistische zorg of GGZ-praktijk
3. Verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H.
4. Eigen patiënt (bijvoorbeeld in geval van een vervolg-DBC)
5. Verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld in geval van een verwijzing naar de crisis zorg, buitenlandse zorgaanbieder)
6. Zelfverwijzer
7. Bemoeizorg 

(Bron: NR/CU-556, 5: informatiebepalingen)

JGGZ

Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

01. Gemeente
02. Huisarts
03. Jeugdarts
04. Gecertificeerde instelling
05. Medisch specialist
06. Zelfverwijzer/ geen verwijzer

(Bron: Beleidsinformatie Jeugd versie 2.0, okt 2014)

Interpretaties

SGGZ:

Niet-logische verwijzers zijn gedefinieerd als:

2014:

• Verwijstype 1, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 01 - Huisarts, of 14 - Bedrijfsarts, 8419 - Schoolarts, 8425 - Arts voor Jeugdgezondheidszorg, 8428 - Jeugdarts, 8430 - Arts maatschappij en gezondheid.
• Verwijstype 2, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 03 - Medisch specialist, 94 - Psychologische zorgverlener, 8418 - Specialist Ouderengeneeskunde, 8424 - Verslavingsarts, 8426 -  Arts verstandelijk gehandicapten
• Verwijstype 4, waarbij de verwijzer niet werkzaam is in de eigen instelling

2015:

• Verwijstype 1, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 01 - Huisarts, of 14 - Bedrijfsarts.
• Verwijstype 2, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 03 - Medisch specialist, 8418 - Specialist Ouderengeneeskunde, 8426 -  Arts verstandelijk gehandicapten
• Verwijstype 4, waarbij de verwijzer niet werkzaam is in de eigen instelling

JGGZ:

• Een DBC is een Jeugd DBC als de client op de startdatum van de DBC jonger is dan achttien jaar, of als sprake is van een DBC met het zorgtype jeugdstrafrecht (zorgtype 117 en 212).
• Niet-logische verwijzers zijn gedefinieerd als:

• Verwijstype 2, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 01 - Huisarts 
• Verwijstype 3, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 8419 - Schoolarts, 8425 - Arts voor Jeugdgezondheidszorg, 8428 - Jeugdarts
• Verwijstype 5,  waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 03 - Medisch specialist, 8426 -  Arts verstandelijk gehandicapten, 8430 - Arts maatschappij en gezondheid.

• ​Vanaf 2014 wordt er voor alle DBC's (zowel jeugd als regulier DBC)  gecontroleerd of er een logsiche verwijzer geregistreerd is op de DBC, met als uitzondering:
  1. Spoedzorg
     • DBC's binnen een aanmelding acuut en spoed.
  2. Gestart met crisis DBC, met aansluitend een vervolgbehandeling.
     • Zorgtrajecten gestart met een crisis DBC (zorgtype 301 en 302)
     • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een crisis zorgtraject.
  3. Gestart met gedwongen opname/behandeling
     • Zorgtraject gestart met DBC met zorgtype 110, 111, 115, 117.
  4. Patiënt komt uit justitieel traject 
     • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een DBBC zorgtraject.

Controle vorm

Data-analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met niet-logische verwijzer (N1675)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's uit betreffende financieringsstromen
2) DBC's geopend in het betreffende jaar
3) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg OF 2. Start met crisis DBC OF 3. Start met gedwongen opname OF 4. Start met justitieel traject
4) DBC heeft verwijzer die onlogisch is bij het type verwijzer

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarbij een niet-logische verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.