DBC met onbevoegde regie-/hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1826)

Samenvatting

DBC's met één of meerdere regie-/hoofdbehandelaars met een beroep dat door de verzekeraar niet is aangemerkt als bevoegd beroep voor hoofdbehandelaarschap, mogen niet gedeclareerd worden.

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Rechtmatigheid

1. GGZ Rechtmatigheid 2017
2. GGZ Rechtmatigheid 2016
3. GGZ Rechtmatigheid 2015

Wet- en regelgeving

De hoofdbehandelaars in de (gespecialiseerde GGZ) zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als hoofdbehandelaar (bron: BELEIDSREGEL BR/CU-5111 (p.2), NADERE REGEL NR/CU-556 (p.3)).

Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars bij de inkoop afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hieronder genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die strenger zijn dan de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.

2015

Bevoegde hoofdbehandelaren (bron: Inkoopvoorwaarden 2015) Beroep CONO-code Achmea CZ DSW MENZIS MULTIZORG VGZ Psychiater MB.SP.psych X X X X X X Klinisch psycholoog PB.SP.klinps X X X X X X Klinisch neuropsycholoog PB.SP.klinneurops X1,10  X1,8 X1 Psychotherapeut PT.BG.psth X X X X1 X X Specialist ouderengeneeskunde MB SP.oud X1,11 X1,2 X1,2 X2 Verslavingsarts in profielregister KNMG MB.SF.vslarts  X1 X1,3 X1,3 X1,3 X3 Klinisch geriater OV.SP.kger X1,11 X1,2 X2 Verpleegkundig specialist GGZ VB.SP.vrplsp X 1,12 X1,7 X1 GZ-psycholoog PB.BG.gzpsy X1 X1 X1 X1 Sociaal geriater  MB.SF.sger X1,2  K&J Psycholoog NIP PB.SF.kjth Orthopedagoog generalist NVO OV.OR.gen Basis-arts MB.BG.basis X1,4 Basis-psycholoog PB.BI.psy X6 1 Enkel onder MDO-constructie 2 Enkel voor deelgebied psychogeriatrie 3 Enkel voor deelgebied verslavingszorg 4 Werkzaam als arts-assistent in opleiding tot psychiater (AIOS) 6 Mits indien werkzaam als GZ-psycholoog in opleiding 7  Alleen specifieke chronische doelgroepen (niet na te gaan d.m.v. data-analyse) 8  Alleen voor DSM-stoornissen als gevolg van een hersendysfunctie (niet na te gaan d.m.v. data-analyse) 9  Alleen voor adolescenten: 18 t/m 23 jaar 10 Psychiatrische diagnose en neurologische aandoening 11 Delirium, dementie, amnestische en overige cognitieve stoornissen 12 De VS als HB in de GGZ is beperkt tot patiënten waar de primaire focus van de behandeling niet meer gericht is op biologische en psychologische factoren, maar meer op de gevolgen van depsychiatrische stoornis  LET OP: Beroepen die door verzekeraars wel worden toegestaan, maar niet binnen de publieke norm, worden in ValueCare-analyses altijd fout gerekend. In de tabel zijn deze als lichtgrijs gemarkeerd. Voorwaarden van verzekeraars die niet correct te programeren zijn worden niet meegenomen. Deze voorwaarden zijn oranje gemaakt. Elke factuur dient in ieder geval de AGB-code en het beroep van de hoofdbehandelaar te bevatten. Indien de hoofdbehandelaar in de fase van behandeling een andere hoofdbehandelaar is dan in de fase van de diagnose, dan moet ook de AGB-code van de tweede hoofdbehandelaar en diens beroep op de factuur vermeld worden (bron: NADERE REGEL NR/CU-556 (p.18)).

2016

Bevoegde hoofdbehandelaren (bron: Inkoopvoorwaarden 2016) Beroep CONO-code Achmea CZ DSW MENZIS MULTIZORG VGZ Psychiater MB.SP.psych X X X X X X Klinisch psycholoog PB.SP.klinps X X X X X X Klinisch neuropsycholoog PB.SP.klinneurops  X1,8 X1 Psychotherapeut PT.BG.psth X X X X1 X X Specialist ouderengeneeskunde MB SP.oud X2 X1,2 X1,2 X2 X2 Verslavingsarts in profielregister KNMG MB.SF.vslarts  X1 X1,3 X1,3 X3 X3 Klinisch geriater OV.SP.kger X1,2 X2 Verpleegkundig specialist GGZ VB.SP.vrplsp X1,7 X1 GZ-psycholoog PB.BG.gzpsy X1 X1 X1 Sociaal geriater  MB.SF.sger X1,2 K&J Psycholoog NIP PB.SF.kjth Orthopedagoog generalist NVO OV.OR.gen Basis-arts MB.BG.basis X1,4 1 Enkel onder MDO-constructie 2 Enkel voor deelgebied psychogeriatrie 3 Enkel voor deelgebied verslavingszorg 4 Werkzaam als arts-assistent in opleiding tot psychiater (AIOS) 6 Mits indien werkzaam als GZ-psycholoog in opleiding 7  Alleen specifieke chronische doelgroepen (niet na te gaan d.m.v. data-analyse) 8  Alleen voor DSM-stoornissen als gevolg van een hersendysfunctie (niet na te gaan d.m.v. data-analyse) 9  Alleen voor adolescenten: 18 t/m 23 jaar LET OP: Beroepen die door verzekeraars wel worden toegestaan, maar niet binnen de publieke norm, worden in ValueCare-analyses altijd fout gerekend. In de tabel zijn deze als lichtgrijs gemarkeerd.

2017
GGZ-instellingen hebben de regie over de invulling van het kwaliteitsstatuut. Bij deze controle wordt rekening gehouden met de afspraken die een instelling in zijn kwaliteitsstatuut heeft opgenomen.

Interpretaties

1. De DBC wordt volledig goedgekeurd als er ergens in de DBC een periode met een bevoegde regie-/hoofdbehandelaar is geweest.
2. Indien een regie-/hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel binnen het deelgebied psychogeriatrische stoornissen mag functioneren als regie-/hoofdbehandelaar, is dit geïnterpreteerd als DBC's met een hoofddiagnose in de subcategorie "Dementie" (as1_2.02) óf wanneer de cliënt ten tijde van de start van de DBC ouder was dan 65 jaar.
3. Indien een regie-/hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel binnen het deelgebied verslavingszorg mag functioneren als regie-/hoofdbehandelaar, is dit geïnterpreteerd als DBC's met een hoofddiagnose in de hoofdcategorie "Aan een middel gebonden stoornissen" (as1_4).
4. Indien een regie-/hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel onder formele leiding van bijvoorbeeld een psychiater of klinisch psycholoog regie-/hoofdbehandelaar mag zijn (MDO-constructie), moet deze binnen de GGZ-instelling deelnemen aan een gestructureerd multidisciplinair overleg waarbij tenminste ook een behandelaar met een dergelijk beroep betrokken is en waarbinnen op casusniveau de differentiaal diagnostische mogelijkheden en de behandelmogelijkheden worden besproken. Op het niveau van de individuele cliënt wordt er gekeken of de betreffende regie-/hoofdbehandelaar gedurende de periode dat hij/zij regie-/hoofdbehandelaar van de DBC was tegelijkertijd met een behandelaar met een beroep uit onderstaande tabel de cliënt heeft gesproken, gebeld of gemaild (directe tijd), dan wel heeft besproken (indirecte tijd). Indien de MDO-constructie tijdens de looptijd van de DBC voor meerdere regie-/hoofdbehandelaars vereist is, moet er bij tenminste één van die regie-/hoofdbehandelaars sprake zijn geweest van een geldige MDO-constructie. In de verschillende WMG-overeenkomsten zijn de volgende beroepen aangemerkt als bevoegd regie-/hoofdbehandelaar:

Jaar	Beroep	CONO-code	ACHMEA	CZ	DSW	MENZIS	MULTIZORG	VGZ
2015/2016	Psychiater	MB.SP.psych	X	N.v.t.	X	X	N.v.t.	X
2015/2016	Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps	X	N.v.t.	X	X	N.v.t.	X
2015/2016	Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneurops		N.v.t.			N.v.t.	X
2015/2016	Psychotherapeut	PT.BG.psth	X	N.v.t.			N.v.t.

 

(bron: Inkoopvoorwaarden 2015 / 2016)

 

Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC met onbevoegde regie-/hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1826)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's
2) DBC's geopend in betreffende jaar
3) Regie-/hoofdbehandelaarhistorie van de DBC bevat één of meerdere regie-/hoofdbehandelaars die niet tijdens hun gehele periode van regie-/hoofdbehandelaarschap beschikten over een volgens de verzekeraar bevoegd beroep

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald.