Onbevoegde verwijzer volgens beheertabel (N2972): verschil tussen versies

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerking
VisueelWikitekst
 
(31 tussenliggende versies door 5 gebruikers niet weergegeven)
Regel 5: Regel 5:
Zorgprestatiemodel
Zorgprestatiemodel


# [[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
# [[Zorgprestatiemodel#A: Aanspraak & Onverzekerde zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
# [[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
# [[Zorgprestatiemodel#A: Aanspraak & Onverzekerde zorg|GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]


===== Samenvatting =====
===== Samenvatting =====
Regel 14: Regel 14:
===== Regelgeving / beleid =====
===== Regelgeving / beleid =====


{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
|-
! 2022
! 2023
|-
|-
|Wie mag (in ieder geval) verwijzen:
*Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten)
*Straatdokter
*Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing)
*De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd.
2023: [[Verwijsafspraken GGZ 2022|Verwijsafspraken GGZ]]


|}
{| class="wikitable mw-collapsible mw-collapsed" style="width:90em"
|-
! 2024
|-
|Wie mag (in ieder geval) verwijzen:
|Wie mag (in ieder geval) verwijzen:
- Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten)
*Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten)
*Straatdokter
*Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing)
*De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd.


- Straatdokter
2024: [[Verwijsafspraken GGZ 2023|Verwijsafspraken GGZ]]


- Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing)
|}
 
{| class="wikitable mw-collapsible mw-collapsed" style="width:90em"
|-
! 2025
|-
|Wie mag (in ieder geval) verwijzen:
*Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten)
*Straatdokter
*Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing)
*De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd.


- De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd.
2025: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/content/uploads/2024/12/202412-Verwijsafspraken-GGZ.pdf Verwijsafspraken GGZ]


2022: [[Verwijsafspraken_GGZ_2022|Verwijsafspraken GGZ]]
De prestatiecode ZPM is onrechtmatig als de verwijzende zorgverlener niet als 'Verwijzer' op de factuur staat én geen waarnemend huisarts is.
 
2025: [https://bft.vektis.nl/ LCB GGZ-0677]


|}
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
!Huidig (geldig vanaf 01-01-2026)
|-
|Wanneer is een verwijzing nodig?
* Bij de eerste zorgprestatie voor een initiële zorgvraag moet er een verwijzing zijn. Behalve als het gaat om acute GGZ, spoedzorg of zorg onder de Wet verplichte ggz: zie daarvoor artikel 5.
* Als iemand uit zorg is en zich binnen 365 dagen na de laatste zorgprestatie opnieuw aanmeldt vanwege een terugval/recidive in verband met de initiële zorgvraag, dan is geen nieuwe verwijzing nodig.
* Als iemand uit zorg is en terugkomt met een nieuwe zorgvraag (ongeacht het aantal dagen vanaf de laatste zorgprestatie), dan is altijd een nieuwe verwijzing nodig.
* Als iemand niet uit zorg is, maar het zorgtraject om administratieve redenen meer dan 365 dagen geleden is afgesloten, moet er altijd een nieuwe verwijzing zijn om de patiënt weer in zorg te nemen.
2026: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/content/uploads/2025/12/20251216-Verwijsafspraken-2026.pdf Verwijsafspraken GGZ]
De prestatiecode ZPM is onrechtmatig als de verwijzende zorgverlener niet als 'Verwijzer' op de factuur staat én geen waarnemend huisarts is.
2026: [https://bft.vektis.nl/ LCB GGZ-0677]
|}
|}


===== Interpretaties =====
===== Interpretaties =====
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
#Verwijstype 03 wordt uitgesloten van signalering; Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie.
#De volgende verwijstypen worden standaard uitgesloten. Dit kan verder worden ingesteld onder <u>Instelbaar</u>.
##Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
##Verwijstype 03;  
#Verwijstype 04 wordt uitgesloten van signalering;  
###Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is vanwege uitzondering, verlate correspondentie. Er is hier sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
##Wanneer er sprake is van verwijstype 04 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. En dat de cliënt geen toestemming heeft gegeven om de huisarts te informeren.
##Verwijstype 04;  
###Wanneer er sprake is van verwijstype 04 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. En dat de cliënt geen toestemming heeft gegeven om de huisarts te informeren.
##Verwijstype 05;
###Wanneer er sprake is van verwijstype 05 is er geen verwijzing aanwezig, de factuur mag niet naar de zorgverzekeraar.
#GGZ-instellingen kunnen de bevoegdheid van een verwijzer zelf instellen via de beheertabel "ZPM toegestane verwijzers".
#GGZ-instellingen kunnen de bevoegdheid van een verwijzer zelf instellen via de beheertabel "ZPM toegestane verwijzers".
#Zorgtrajecten die tot stand zijn gekomen n.a.v. een overgang vanuit een DBC (zorglabel N02 of N03) worden uitgesloten van signalering.
##Let op! Deze beheertabel is aangepast zodat beroepen worden herkend aan de kwalificaties van de AGB-code. Deze kwalificaties kunnen per beroep worden aangepast in de beheertabel. Daarnaast kan er per beroep worden benoemd of dit beroep mag verwijzen bij verwijstype 01 of 02.
#Voor reeds bestaande cliënten in het DBC-systematiek die zijn overgegaan naar het ZPM mag de verwijstype 01 zijn als o.a. de regiebehandelaar van een ander instelling heeft doorverwezen. Dit geldt enkel voor de groep bestaande patiënten die op 1 januari 2022 nog in behandeling is.
##Voor 'B01 Overige beroepen' en 'Medisch specialisten' is een extra aparte regel binnen de beheertabel om aan te geven welke kwalificaties (behorend tot een beroep binnen die categorie) in de 1e, 2e of beide mogen verwijzen.
 
#Voor reeds bestaande cliënten in het DBC-systematiek die zijn overgegaan naar het ZPM mag de verwijstype 01 zijn als o.a. de regiebehandelaar van een ander instelling heeft doorverwezen. Dit geldt enkel voor de groep bestaande patiënten die op 1 januari 2022 nog in behandeling is.<br /> [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2022/01/20220111-Verwijstypen-en-zorglabels.pdf Bron: Verwijstypen en zorglabels]
 
[https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2022/01/20220111-Verwijstypen-en-zorglabels.pdf Bron: Verwijstypen en zorglabels]


Instelbaar:
=====Instelbaar=====


* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
* Startdatum: 01-01-2022 (standaard). Zorgtrajecten begonnen na deze datum worden gecontroleerd.
* Instelbaar of naast verwijstype 03 en 04 nog andere verwijstypen uitgesloten worden (bijvoorbeeld verwijstype 02).
* Signaleren na eerste declarabele consult: Nee (standaard).
* Organisatie eenheid uitsluiten: Geen (standaard).
* Overgang DBC uitsluiten: Ja (standaard).
* Verwijstype uitsluiten: 03, 04 en 05 (standaard).
* HT blokkade uitsluiting: NEE (standaard). Indien 'Ja', worden trajecten gestart vóór 2025 uitgesloten van blokkade.


===== Programmeerbare norm =====
===== Programmeerbare norm =====
Regel 56: Regel 105:
{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">1) Openstaande ZVW zorgtrajecten </span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW met een verwijzing</span>


|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">2) Er is geen sprake van verwijstype 03, 04, 05 of zorglabel N02 of N03</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">2) Er is geen sprake van verwijstype 03, 04, 05 of zorglabel N02 of N03 (instelbaar)</span>


|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |  
Regel 72: Regel 121:


|}
|}
Logica: 1 en 2 en 3


=====Berekening financiële impact=====
=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.
De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) van het gehele zorgtraject, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.


Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.
Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.
<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>

Huidige versie van 5 jan 2026 08:22

Referentienummer: N2972
Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

  1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg
  2. GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg
Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer er sprake is van een openstaand zorgtraject, bekostigd vanuit het zorgverzekeringswet, met een onbevoegde verwijzers. Per GGZ organisatie is zelf instelbaar welke beroepen wel/niet toegestaan zijn als geldige verwijzer.

Regelgeving / beleid
2023
Wie mag (in ieder geval) verwijzen:
  • Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten)
  • Straatdokter
  • Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing)
  • De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd.

2023: Verwijsafspraken GGZ

2024
Wie mag (in ieder geval) verwijzen:
  • Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten)
  • Straatdokter
  • Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing)
  • De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd.

2024: Verwijsafspraken GGZ

2025
Wie mag (in ieder geval) verwijzen:
  • Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten)
  • Straatdokter
  • Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing)
  • De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd.

2025: Verwijsafspraken GGZ

De prestatiecode ZPM is onrechtmatig als de verwijzende zorgverlener niet als 'Verwijzer' op de factuur staat én geen waarnemend huisarts is.

2025: LCB GGZ-0677

Huidig (geldig vanaf 01-01-2026)
Wanneer is een verwijzing nodig?
  • Bij de eerste zorgprestatie voor een initiële zorgvraag moet er een verwijzing zijn. Behalve als het gaat om acute GGZ, spoedzorg of zorg onder de Wet verplichte ggz: zie daarvoor artikel 5.
  • Als iemand uit zorg is en zich binnen 365 dagen na de laatste zorgprestatie opnieuw aanmeldt vanwege een terugval/recidive in verband met de initiële zorgvraag, dan is geen nieuwe verwijzing nodig.
  • Als iemand uit zorg is en terugkomt met een nieuwe zorgvraag (ongeacht het aantal dagen vanaf de laatste zorgprestatie), dan is altijd een nieuwe verwijzing nodig.
  • Als iemand niet uit zorg is, maar het zorgtraject om administratieve redenen meer dan 365 dagen geleden is afgesloten, moet er altijd een nieuwe verwijzing zijn om de patiënt weer in zorg te nemen.

2026: Verwijsafspraken GGZ

De prestatiecode ZPM is onrechtmatig als de verwijzende zorgverlener niet als 'Verwijzer' op de factuur staat én geen waarnemend huisarts is.

2026: LCB GGZ-0677

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. De volgende verwijstypen worden standaard uitgesloten. Dit kan verder worden ingesteld onder Instelbaar.
    1. Verwijstype 03;
      1. Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is vanwege uitzondering, verlate correspondentie. Er is hier sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
    2. Verwijstype 04;
      1. Wanneer er sprake is van verwijstype 04 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. En dat de cliënt geen toestemming heeft gegeven om de huisarts te informeren.
    3. Verwijstype 05;
      1. Wanneer er sprake is van verwijstype 05 is er geen verwijzing aanwezig, de factuur mag niet naar de zorgverzekeraar.
  2. GGZ-instellingen kunnen de bevoegdheid van een verwijzer zelf instellen via de beheertabel "ZPM toegestane verwijzers".
    1. Let op! Deze beheertabel is aangepast zodat beroepen worden herkend aan de kwalificaties van de AGB-code. Deze kwalificaties kunnen per beroep worden aangepast in de beheertabel. Daarnaast kan er per beroep worden benoemd of dit beroep mag verwijzen bij verwijstype 01 of 02.
    2. Voor 'B01 Overige beroepen' en 'Medisch specialisten' is een extra aparte regel binnen de beheertabel om aan te geven welke kwalificaties (behorend tot een beroep binnen die categorie) in de 1e, 2e of beide mogen verwijzen.
  3. Voor reeds bestaande cliënten in het DBC-systematiek die zijn overgegaan naar het ZPM mag de verwijstype 01 zijn als o.a. de regiebehandelaar van een ander instelling heeft doorverwezen. Dit geldt enkel voor de groep bestaande patiënten die op 1 januari 2022 nog in behandeling is.
    Bron: Verwijstypen en zorglabels
Instelbaar
  • Startdatum: 01-01-2022 (standaard). Zorgtrajecten begonnen na deze datum worden gecontroleerd.
  • Signaleren na eerste declarabele consult: Nee (standaard).
  • Organisatie eenheid uitsluiten: Geen (standaard).
  • Overgang DBC uitsluiten: Ja (standaard).
  • Verwijstype uitsluiten: 03, 04 en 05 (standaard).
  • HT blokkade uitsluiting: NEE (standaard). Indien 'Ja', worden trajecten gestart vóór 2025 uitgesloten van blokkade.
Programmeerbare norm

Er is sprake van “Onbevoegde verwijzer volgens beheertabel (N2972)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW met een verwijzing

2) Er is geen sprake van verwijstype 03, 04, 05 of zorglabel N02 of N03 (instelbaar)

3) Er is sprake van een onbevoegde verwijzer volgens beheertabel

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) van het gehele zorgtraject, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=Onbevoegde_verwijzer_volgens_beheertabel_(N2972)&oldid=82394"