Onverzekerde diagnose (N6127): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
| (6 tussenliggende versies door 2 gebruikers niet weergegeven) | |||
| Regel 3: | Regel 3: | ||
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 3.1 | Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 3.1 | ||
<br/>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020 - 2021: F - 3.1 | |||
===== Behoort tot Normenkader ValueCare ===== | ===== Behoort tot Normenkader ValueCare ===== | ||
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]] | #[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]] | ||
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]] | |||
===== Functioneel ontwerp ===== | ===== Functioneel ontwerp ===== | ||
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em" | {| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em" | ||
|- | |- | ||
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019 | ! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019 | ||
| Regel 17: | Regel 19: | ||
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat. | Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat. | ||
''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid | ''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid. | ||
'''Relevante wet- en regelgeving''' | '''Relevante wet- en regelgeving''' | ||
| Regel 29: | Regel 31: | ||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | ||
*Alle prestaties gbGGZ | *Alle prestaties gbGGZ. | ||
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject) | *Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject). | ||
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses] | *Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses] | ||
'''Controlemethodiek''' | '''Controlemethodiek''' | ||
Integrale controle | Integrale controle. | ||
'''Toetsingskader''' | '''Toetsingskader''' | ||
| Regel 45: | Regel 47: | ||
Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen: | Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen: | ||
*Waarvoor is de patiënt verwezen | *Waarvoor is de patiënt verwezen. | ||
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht | *Op welke problematiek was de behandeling op gericht. | ||
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek | *Indicatie, beschrijving ernst problematiek. | ||
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ | *Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ. | ||
Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’: | Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’: | ||
| Regel 69: | Regel 71: | ||
|} | |} | ||
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em" | {| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em" | ||
|- | |- | ||
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 | ! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021 | ||
|- | |- | ||
| '''Doelstelling van het controlepunt''' | | '''Doelstelling van het controlepunt''' | ||
| Regel 90: | Regel 90: | ||
generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn. | generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn. | ||
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en | Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en | ||
F-3.1 Onverzekerde diagnoses. | F-3.1 Onverzekerde diagnoses]. | ||
'''Controlemassa 2020 2021''' | '''Controlemassa 2020 2021''' | ||
| Regel 97: | Regel 97: | ||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | ||
*Alle prestaties gbGGZ | *Alle prestaties gbGGZ. | ||
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject) | *Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject). | ||
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie Bijlage 3 –2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses. | *Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 –2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]. | ||
'''Controlemethodiek''' | '''Controlemethodiek''' | ||
Integrale controle | Integrale controle. | ||
'''Toetsingskader''' | '''Toetsingskader''' | ||
Als de primaire diagnose van de prestatie voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, zie Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses.xlsx), dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan. | Als de primaire diagnose van de prestatie voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1] Onverzekerde diagnoses.xlsx), dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan. | ||
Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | ||
| Regel 114: | Regel 114: | ||
Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen: | Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen: | ||
*Waarvoor is de patiënt verwezen | *Waarvoor is de patiënt verwezen. | ||
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht | *Op welke problematiek was de behandeling op gericht. | ||
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek | *Indicatie, beschrijving ernst problematiek. | ||
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ | *Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ. | ||
Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’: | Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’: | ||
| Regel 133: | Regel 133: | ||
'''Definities relevante terminologie''' | '''Definities relevante terminologie''' | ||
*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https:// | *Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1]) | ||
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]] | *[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]] | ||
| Regel 141: | Regel 141: | ||
Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6"> </span> | Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6"> </span> | ||
<div></div> | |||
<div | |||
{| style="line-height: 20.8px; width: 599px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" | {| style="line-height: 20.8px; width: 599px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" | ||
|- | |- | ||